每搏变异度对全麻患者术中扩容的指导意义

曹寅 ，黄自生 ，陈益君 ，张细明 ，李世峰 ，陈啸非

（1.宁波市第九医院，浙江 宁波 315000；2.宁波市第一医院，浙江 宁波 315000）

由于沙滩椅位时患者肩关节解剖形态与正常形态更加一致，手术并发症少，故格外受到关节外科医师的青睐[1]。但沙滩椅位患者由于回心血量减少，前负荷降低，最容易发生术中低血压，有导致大脑缺血/缺氧的风险。有研究显示，在全身麻醉沙滩椅位患者中，约有80%会发生rSO2明显降低有导致严重神经系统并发症的风险[2]。每搏变异度（SVV）可以反映心脏前负荷，若使用动脉压力波形法监测SVV，对全身麻醉沙滩椅位右肩关节镜探查术中患者作目标导向容量填充，以维持合适的心脏前负荷来提高rSO2，值得探究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2017年3月1日～2017年11月30日40例行全身麻醉下沙滩椅位右肩关节镜探查手术患者，其中男23例，女17例，年龄33～57 岁，ASA 分级Ⅰ级或Ⅱ级，BMI≤29 kg/m2。 排除高血压、糖尿病、严重心脑血管病变、精神类疾病、凝血功能障碍及Allen试验 （用于判断前臂桡动脉和尺动脉的通畅情况）阴性患者。按照随机数字表法分为监测SVV组和未监测SVV组，各20例，两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法 （1）监测SVV组：所有患者均无术前用药，也不联合臂丛神经阻滞。入室后连接心电监护仪、脑氧饱和度监测仪、脑电双频谱指数监测仪并吸氧（氧浓度60%）。开放外周静脉并行左桡动脉穿刺置管术，连接FloTrac传感器至Vigileo监测仪，输入患者性别、年龄、身高、体质量，软件自动生成体表面积，校零后自动显示SVV。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑 30～40μg/kg、 依托咪酯 0.3～0.4mg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.3～0.4mg/kg、舒芬太尼0.5～0.6μg/kg。行气管插管术后机械通气，潮气量8～10mL/kg、频率10～14次/min、最高气道压设置≤25cmH2O，保持ETCO235mmHg左右。术中使用七氟醚吸入麻醉维持，并间断给予舒芬太尼及顺苯磺酸阿曲库铵以维持适当的麻醉深度，保持BIS值45～55；根据情况使用去甲肾上腺素10μg/次或多巴胺2mg/次调节血压，维持MAP 80～100mmHg。容量填充以SVV作为导向：当SVV＞15%时5分钟内静脉注射羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液（万汶）3mL/kg；当SVV≤15%时使用钠钾镁钙葡萄糖注射液（乐加）5～10mL/（kg·h） 静脉注射；若输注万汶过程中SVV≤15%，立即停止，改为乐加静脉滴注维持；当SVV≤11%时停止容量治疗并寻找原因，必要时中止研究。（2）未监测SVV组：麻醉方法与监测SVV组相同。术中不监测SVV，麻醉医师根据患者的生命体征进行容量填充：入室后静脉输注万汶7mL/kg，以麻醉诱导前5分钟患者MAP、HR作为基线值，麻醉诱导后若MAP降低大于基线20%则使用万汶扩容，若MAP升高大于基线20%则认为麻醉深度不足，增大麻醉药剂量，若MAP波动幅度＜基线20%则使用乐加缓慢静脉滴注以维持生理需要量；在体位由平卧位转为沙滩椅位的过程中，根据患者HR波动幅度增加补液量，若HR增快大于基线20%则使用万汶扩容直至HR波动小于基线20%后，改乐加维持；当MAP与HR波动均小于基线20%时，麻醉医师认为患者容量充足，使用乐加缓慢静脉滴注维持生理需要量。两组术后均转麻醉复苏室，由复苏室麻醉医师判断拔管时机，待Aldret评分10分时送回病房。本研究经院伦理委员会批准。患者知情同意。

1.3 观察指标 记录两组入室（T0）、麻醉诱导前5分钟（T1）、麻醉诱导后 5 分钟（T2）、沙滩椅位后 5 分钟（T3）、手术开始时（T4）、手术结束（T5）、完全苏醒送回病房前 5 分钟 （T6） 的 MAP、HR、ETCO2、BIS、rSO2、血管活性药物使用情况、手术时间、拔管时间以及输入液体总量、万汶和乐加用量。

1.4 统计学处理 使用SPSS21.0软件，计量数据以（±s）表示，比较采取独立样本 t检验。

2 结果

所有患者均顺利完成麻醉与手术。两组均未使用血管活性药物。两组手术时间、拔管时间、总输液量、万汶用量差异无统计学意义（P＞0.05），监测SVV组乐加用量多于未监测SVV组，两组差异有统计学意义（P＜0.01），详见表 2。 两组 T0～T6时 MAP、HR、BIS、ETCO2均无明显差异，但监测SVV组rSO2在T3、T4、T5时显著高于未监测 SVV 组 （P＜0.01），T6时两组 rSO2差异无统计学意义（P＞0.05），详见表 3。

3 讨论

传统的经肺动脉间断热稀释法（Swan-Ganz导管技术）作为目前国际公认的监测心排血量的“金标准”，操作复杂、技术性要求高、创伤大、并发症也较多[3]，增加血栓形成和心率失常的风险[4]，甚至会增加死亡率[5]。本研究中采用动脉压力波形法监测SVV，可以通过微创的方法实现，具有操作简单、技术性要求低、创伤小、并发症少等优点，与Swan-Ganz导管技术具有很好的相关性和一致性[6]。SVV通过（SVmax-SVmin）/SVmean计算得到，可及时、准确地通过心脏对容量改变的敏感性，反应循环前负荷状态，成为功能性血流动力学监测的重要指标之一[7-8]。

研究显示，保持SVV在10%～20%可以减少术中出血，同时会表现出中心静脉压力降低，而组织灌注充足[9]，这对沙滩椅位的右肩关节镜探查术中保持手术视野清晰非常重要。也有研究认为，当SVV≤11%时可能预示心脏前负荷过高或心功能衰竭[10]。综合考虑素，本研究决定当SVV＞15%时5分钟内静脉注射万汶3mL/kg；当SVV≤15%时，使用乐加 5～10mL/（kg·h）静脉注射维持；若输注万汶过程中SVV≤15%，则立即停止，改为乐加静脉滴注维持；当SVV≤11%时停止容量治疗并寻找原因，必要时中止研究。

表2 两组容量填充情况比较（±s）

表2 两组容量填充情况比较（±s）

与未监测SVV组比较**P＜0.01

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表3 两组术中生命体征比较（±s）

表3 两组术中生命体征比较（±s）

与未监测SVV组比较**P＜0.01

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全身麻醉沙滩椅位患者，由于回心血量减少，导致循环血量不足，进而使大脑等重要脏器供血/供氧失衡。理论上只要保证合适的容量填充，使前负荷重新达到正常后，是可以维持大脑等重要脏器充足供血/供氧的。为了监测大脑的供血/供氧平衡状态，最新的监测方法是脑rSO2监测，它可以实时、连续、精确地反映大脑的氧合状态[11]。如理论设想一样，当使用SVV指导容量填充后，监测SVV组获得了更好的大脑供血/供氧，rSO2在 T3、T4、T5时均明显高于未监测SVV组 （P＜0.01）。未监测SVV组因为根据经验行容量扩充，考虑输入液体过多/过快，存在容量超负荷风险，补足容量相对缓慢，补液时机把握欠及时。平卧位后两组rSO2无显著差异，与改度沙滩椅位有关，未监测SVV组达到较为理想的容量填充效果的耗时较长，患者在较长时间内均表现为脑缺血/缺氧。此外，监测SVV组乐加输入量多于未监测SVV组（P＜0.01），但晶体液对容量的影响不大，所以对研究的影响较小。

综上所述，通过动脉压力波形法监测SVV来指导全身麻醉患者术中扩容更加及时、准确，术中补液更合理，可以使全身麻醉下沙滩椅位右肩关节镜探查术患者维持较好的rSO2。

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