高通量血液透析对同型半胱氨酸水平的影响

闵晶晶，陈琪，王霄一

（湖州市第一人民医院，浙江 湖州 313000）

近年来，终末期肾脏病（end-stage renal disease，ESRD）在全世界范围内的发病率呈逐年增高趋势[1]，病程长、费用高，给患者及社会带来巨大负担。维持性 血液透析 （maintenance hemodialysis，MHD）是ESRD主要的肾脏替代治疗方法，然而MHD患者普遍存在同型半胱氨酸（homocysteinemia，Hcy）升高的情况[2]。高同型半胱氨酸血症是MHD患者心脑血管事件的独立危险因素，临床上多用叶酸治疗，其有效率仅30%[3]。高通量透析器主要采用人工合成膜，具有孔径大、通透性高、溶质吸附力强等特点[4]，可明显增加中、大分子毒素的清除率。本文将高通量血透与低通量血透进行比较，分析两者对终末期肾病MHD患者血Hcy、肌酐、尿素氮、等生化指标水平的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2016年1～12月行维持性血透的终末期肾病80例。纳入标准：（1）终末期肾病诊断明确，伴高 Hcy 血症，Hcy＞10μmol/L；（2）入组前行规律性低通量血液透析＞3个月，每周透析3次，每次4小时；（3）具有完全民事责任能力，并签署知情同意书。排除标准：（1）顽固性高血压；（2）合并有严重心、脑血管等疾病者，如恶性肿瘤、NYHA心功能分级≥3级。入选患者进行二次分组。首次采用随机数字表法，将80例随机分为高通量组与低通量组，每组各40例。高通量组男22例，女 18 例，年龄 26～59 岁，平均（31.2±6.1） 岁；低通量组男24例，女16例，年龄28～60岁，平均（31.6±6.6）岁。两组性别、年龄及原发病比较差异无统计学意义（P＞0.05），详见表 1。

表1 第一次分组时两组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 首次分组后，高通量组采用高通量透析，低通量组采用低通量透析，每周透析3次，每次4小时，共治疗6个月。治疗6个月后，对低通量组进行二次分组，通过随机数字表法分成二次高通量组和二次低通量组，每组20例。二次高通量组采用高通量透析，二次低通量组采用低通量透析，频率同前，共治疗3个月。高通量透析采用贝朗HIPS15聚砜膜高通量透析器 [膜面积1.5m2，超 滤 系 数 50mL/（h·mmHg）]， 低 通 量 透 析 采 用LOPS15聚砜膜低通量透析器[膜面积1.5m2，超滤系 数 9.8mL/（h·mmHg）]。使 用 碳 酸 氢 盐 透 析 液（Na+140mmol/L，K+2mmol/L，Ca2+1.5mmol/L，HC32～34mmol/L， 葡萄糖 0mmol/L）， 透析液流量500mL/min，血流量230～280mL/min，透析液温度37℃；普通肝素或低分子肝素抗凝；根据患者干体质量及当次透析前的体质量拟定当次具体超滤量，血流量230～280mL/min，透析液流速500mL/min。常规给予降压药物、红细胞生成素、铁剂等药物，血磷指标＞2.0mmol/L，且钙磷乘积＜55mg2/dL2者，给予口服碳酸钙降磷。

1.2.2 检测指标 （1）首次分组：于治疗前、治疗后3个月及6个月的透析前分别抽取静脉血，检测指标包括Hcy、肌酐、尿素氮、磷、PTH，标本于采集后半小时内送检，以酶联免疫法进行检测Hcy，采用全自动生化分析仪检测肌酐、尿素氮、磷、PTH，检测过程严格按照相关操作规范进行。（2）二次分组：于治疗后6个月、治疗后9个月的透析前分别抽取静脉血，检测指标同首次分组。

1.2.3 统计学处理 采用SPSS 18.0统计软件进行统计分析，计量资料以（±s）表示，治疗前后比较采用配对t检验，组间比较用成组t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 首次分组后血生化指标 比较两组治疗前、治疗3个月后血生化指标发现，治疗3个月后，高通量组Hcy、尿素氮、磷及PTH均较低通量组有明显下降，差异具有统计学意义（P＜0.05）；治疗6个月后，高通量组Hcy、尿素氮、磷及PTH均较低通量组有明显下降，差异具有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

2.2 二次分组后血生化指标 治疗6个月后，低通量组进行二次分组后，两组一般资料、原发病比较差异均无统计学意义（P＞0.05），详见表3。对两组分别再进行高通量、低通量血透治疗3个月后，发现二次高通量组Hcy、磷及PTH均较二次低通量组有明显下降，差异具有统计学意义（P＜0.05）。详见表4。

表2 首次分组后两组血生化指标比较（±s）

表2 首次分组后两组血生化指标比较（±s）

与低通量组比较#P＜0.05

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表3 二次分组后两组一般资料比较

表4 二次分组后两组血生化指标比较（±s）

表4 二次分组后两组血生化指标比较（±s）

与低通量组比较#P＜0.05

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3 讨论

高通量血液透析是20世纪80年代中期逐渐兴起的新型血液净化方式，其主要通过高通量透析器在容量控制的血透机上以弥散、对流、吸附等综合作用将溶质清除[5-6]，与低通量血透相比，不仅能清除小分子毒素，还能增加中、大分子清除效率[6]。有学者发现高通量血液透析在清除甲状旁腺激素以及改善微炎症反应上较低通量血透具有优势[7]，更有研究认为高通量血透能降低3个月以上血透患者的全因死亡率[8]。目前高通量血透以其高通透性、高毒素清除能力、以及高滤过作用成为血液透析的主流[9]。

Hcy是一种含硫氨基酸，是蛋氨酸代谢过程中产生的一个重要中间产物，该物质不但与肾脏的清除能力有关，更与机体抗氧化能力存在一定的关联[10-12]。有研究资料[13]证实，高Hcy血症是心血管疾病发生的独立危险因素，高Hcy水平可诱发内皮细胞损伤、影响机体凝血与纤溶平衡，激活血小板粘附和聚集等，从而促发心脑血管疾病。更有研究[14]发现，Hcy可作为终末期肾脏病死亡率的独立预测因子。MHD患者中普遍存在Hcy代谢紊乱，血浆Hcy水平高于正常人数倍[13]。人体循环血中30%左右为游离性Hcy，70%通过二硫键与血浆蛋白相结合，成为结合型Hcy，低通量血液透析仅能清除游离Hcy，透析后20小时左右恢复至透析前水平[15]。临床上主要使用叶酸缓解高Hcy血症，疗效欠佳[3]。

龚德华等[16]认为高通量血液透析对磷和PTH等中、大分子毒素有显著的清除效率。本研究通过对比高通量血透与低通量血透后的血生化水平，发现使用高通量血透3个月后，患者Hcy、血磷、尿素氮及PTH水平较低通量血透患者明显降低，并且该疗效具有一定的延续性，使用高通量血透6个月后，患者Hcy、血尿素氮、磷及PTH水平较低通量血透者也明显降低，与相关文献取得一致结论。对首次低通量组进行二次分组，同样发现，第一次采用低通量血透的患者，使用高通量血透治疗后，其Hcy、磷及PTH水平均较持续低通量血透者明显降低。上述结果证明高通量血透清除Hcy效率较低通量血透更高，且对终末期肾病血透者血钙磷代谢具有一定的调节作用，这与蒲正川等[17]的研究结果相符。

综上，高通量血透在清除Hcy方面较低通量血透具有明显优势，其在改善钙磷代谢紊乱，抑制甲状旁腺功能亢进方面较低通量血透优势明显，值得进一步推广使用。

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[5] Li Y，Wang Y，Lv J，et al.Clinical outcomes for maintenance hemodialysis patients using a high-flux （FX60） dialyzer.Renal Failure，2013，35（9）:1240

[6] Susantitaphong P，Tiranathanagul K，Katavetin P，et al.Efficacy of convective-controlled double high-flux

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[17]蒲正川，冉玉力，廖雪娇，等.高通量血液透析对维持性血液透析患者高同型半胱氨酸血症和左心室结构的影响.临床肾脏病杂志，2017，17（1）:24