腹腔镜与开放低位直肠癌前切除术的疗效比较

艾小顺 ，吴志宏 ，罗在胜 ，刘雷 ，谢伟峰 ，张永玺 ，雷蕾

（1.湖州浙北明州医院有限公司，浙江 湖州 313000；2.中国人民解放军第九八医院，浙江 湖州313000）

低位直肠癌是指距离肛缘不超过8cm的直肠癌，约占全部直肠癌的75%[1]。随着全直肠系膜切除术（直肠癌根治术）的应用推广及双吻合器技术的普及，低位直肠癌前切除术后复发率明显降低，保肛率和术后生活质量有所改善，但吻合口瘘的发生率则呈上升趋势，约为4%～15%，已成为造成患者死亡的严重并发症[2-3]。由于低位直肠癌的解剖位置较特殊、操作难度大，腹腔镜直肠癌前切除术的疗效临床证据仍较少，且其对吻合口瘘的影响尚不明确[4-5]。本研究采用前瞻性随机对照研究法，比较腹腔镜与开放手术治疗低位直肠癌的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年1月～2014年6月解放军第98医院收治的拟行直肠癌切除术的患者共60例。入组标准：（1）均经术前纤维结肠镜检查和术后病理活检确诊，肿瘤距肛缘＜8cm的直肠癌患者；（2）术前均未接受放化疗；（3）排除术前复发转移、肠梗阻，合并严重心肝肾功能不全者。年龄36～78 岁，平均（53.2±7.6）岁，男 39 例，女 21 例，肿瘤距肛缘 3～8cm，平均（5.7±0.4）cm；TNM 分期：Ⅰ期28例，Ⅱ期20例，Ⅲ期12例。按照随机数字表法将其分为腹腔镜组和开放组，每组各30例。两组性别、年龄、肿瘤距肛缘距离、TNM分期及病理类型等一般情况比较差异均无统计学意义（P＞0.05），详见表1。本研究经医院伦理委员会审批，并签署患者知情同意书。

1.2 手术方法 （1）腹腔镜组：取截石位，头低脚高，全麻后于脐部穿刺建立压力10～12mmHg的人工气腹，首先进行常规腹腔探查，确定病灶的具体部位、范围、是否出现转移。选择右下腹麦氏点置入10mm Trocar作为主操作孔，左侧耻骨上方3cm处置入10mm Trocar作为目镜孔。遵循直肠癌根治术原则充分暴露直肠环周，高位夹闭并分离肠系膜下血管至根部，游离直肠固有筋膜与骶前筋膜之间的间隙，清扫周围淋巴结与脂肪。操作过程中注意保护左右侧输尿管、骨盆腔自主神经等。实施保肛手术者，在绕脐纵向作3～5cm小切口，从肿瘤远端将肠管离断，并将近端结肠拖出腹腔后切断，结肠远端置入吻合器，再放回腹腔。重新建立气腹后，经肛门置入吻合器行结肠、肛管端-端吻合。部分实施Miles手术患者，从距肿瘤近端10cm左右处离断结肠，并封闭远端肠管，切除肛门。经腹膜外在近端结肠切口处行单腔造瘘。（2）开放组采用常规低位直肠癌前切除术，具体手术方法[6]：取膀胱截石位，作下腹正中切口，探查全腹腔后常规游离、结扎系膜下动静脉，游离从乙状结肠左侧开始，用电刀进行锐性分离，采用全直肠系膜切除术的方法，充分游离直肠至肛提肌平面，注意保护盆骶神经，距肿瘤远端10cm处切断直肠，扩肛，注入生理盐水冲洗直肠肛管，经肛门置入吻合器行结肠、肛管端-端吻合。两组肠吻合均采用吻合器，术后均常规放置引流管，并给予预防性抗感染治疗。术后按照NCCN直肠癌指南[7]根据不同分期进行放化疗。

表1 两组一般情况比较

1.3 观察指标 比较两组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数、胃肠道功能恢复时间及保肛率，并观察术后并发症，尤其是吻合口瘘的发生情况。对所有患者术后电话或门诊随访3年，观察两组局部复发、远处转移及3年生存率。

1.4 统计学处理 采用SPSS18.0统计软件包分析处理。计量资料采用（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料用%表示，组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 手术情况 与开放组比较，腹腔镜组的手术时间明显延长，而术中出血量、胃肠功能恢复时间明显减少，保肛率明显提高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。淋巴结清扫数两组之间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。 详见表 2。

2.2 并发症 腹腔镜组近期并发切口感染的发生率较开放组明显降低，差异有统计学意义 （P＜0.05）；而两组近期并发症的吻合口瘘、吻合口出血及远期并发症中的切口疝、粘连性肠梗阻的发生率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。详见表3。

2.3 预后 随访3年发现，腹腔镜组与开放组在术后局部复发率、远处转移率及3年生存率方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。详见表4。

表2 两组手术情况比较（±s）

表2 两组手术情况比较（±s）

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与开放组比较*P＜0.05，**P＜0.01

表3 两组术后近远期并发症比较[n（%）]

3 讨论

低位直肠癌患者在多数情况下远端肠管残余长度不足，无法进行常规吻合，传统的外科治疗方法多采用腹会阴联合切除，虽然该术式对肿瘤的切除较为彻底，但术后患者需经腹部人工肛门排便，严重影响术后生活质量，导致部分患者拒绝接受手术[8]。目前，低位直肠癌手术已从单纯肿瘤根治转变为根治与功能保护并重。近年来，随着手术器械的不断创新问世，前切除术配合一次性吻合器为低位直肠癌患者提供了保肛的可能，免除人工肛门的痛苦。但根治与保肛在低位直肠癌手术中一直存在矛盾，根治需切除足够的范围，而保肛则尽可能缩小切除范围，保留更多肠段。因此，低位直肠癌前切除术的难点在于平衡远端切缘与剩余肠管之间的长度[9-10]。

表4 两组远期预后比较[n（%）]

目前，腹腔镜结直肠癌手术的近期安全性及其微创意义已得到普遍认可。随着腔镜技术的不断发展，几乎所有类型的直肠手术均能在腹腔镜下成功实施，且其远期疗效与开腹手术基本接近。本研究中腹腔镜组与开放组的淋巴清扫数无明显差异，说明腹腔镜同样能够胜任淋巴结清扫的要求，尤其对于骨盆狭窄的患者，腹腔镜直肠癌根治术更有利于获得足够的肿瘤切缘[11]。术后随访3年在局部复发、远处转移及生存率均无明显差异（P＞0.05），再次验证了腹腔镜手术可获得与传统开放手术相似的根治效果。但也有研究报道称，腹腔镜下淋巴结清扫较开腹手术更为彻底，主要原因是腹腔镜能够提供更为清晰的视野及充分的结构暴露，有助于提高术者解剖分离的精准度[12]。本文腹腔镜组术中出血量少、术后胃肠功能恢复时间短，具有创伤小、免疫功能影响少，术后康复快等优势。腹腔镜手术对操作者的器械感知能力要求更高，尤其是女性患者，子宫、小肠等相邻器官会干扰腹腔镜操作，部分患者甚至需采取子宫悬吊等操作，导致手术时间；延长。随着熟练程度的提升，腔镜手术时间也会逐渐缩短。

虽然吻合器可有效控制患者术后并发症，但吻合口瘘仍是低位直肠癌前切除术中难以回避的主要并发症，由此导致的急性弥漫性腹膜炎是患者死亡的重要原因。本研究中，腹腔镜组较开放组的切口感染率明显降低，吻合口瘘的发生两组率则无显著性差异。研究[13]认为，吻合口瘘的发生率主要与吻合口距肛缘的距离有关，多发于该距离小于5cm者，尤其直肠癌根治术后，低位吻合口的血供不良[13]。Staudacher等[14]研究显示，腹腔镜组与开放组吻合口瘘发生率差异无统计学差异，说明腹腔镜手术并不会增加低位直肠癌前切除术后吻合口瘘发生风险。因此，腹腔镜微创手术提高了保肛率，远端安全切缘范围需大于2cm才能保证肿瘤的根治[15]。

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