微创经皮肾镜联合输尿管软镜治疗复杂性肾结石的效果及对患者尿激酶、肾功能的影响

胡小保 周冬平 黄海鹏 杨小平 罗慧麟 刘笑

[摘要]目的 探討微创经皮肾镜联合输尿管软镜对复杂性肾结石的疗效及对患者尿激酶、肾功能的影响。方法 将2014年3月～2017年3月因复杂性肾结石在我院就诊的82例患者纳入研究，依据随机数字表法分为对照组和观察组，每组各41例。对照组患者采用微创经皮肾镜治疗，观察组患者用微创经皮肾镜联合输尿管软镜治疗，比较两组患者手术一般情况、血肌酐、尿激酶情况、手术并发症发生情况。结果 观察组患者住院时间、手术时间更短，出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；治疗后第7天，观察组患者肌酐水平低于对照组，尿激酶则高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组患者一次性结石清除率为92.68%，高于对照组（73.17%），肾功能损伤发生率更低，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 微创经皮肾镜联合输尿管软镜治疗复杂性肾结石效果显著，一次性结石清除率较高，创伤小，且对肾功能损伤更小，值得推广。

[关键词]微创经皮肾镜；输尿管软镜；复杂性肾结石；尿激酶；肾功能

[中图分类号] R699.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）3（a）-0075-03

Effect of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy combined with flexible ureteroscope in the treatment of complex renal calculi and its influence on urokinase and renal function in patients

HU Xiao-bao ZHOU Dong-ping HUANG Hai-peng YANG Xiao-ping LUO Hui-lin LIU Xiao

Department of Urology，Xinyu Traditional Chinese Medicine Hospital，Jiangxi Provicne，Xinyu 338000，China

[Abstract]Objective To investigate the effect of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy combined with flexible ureteroscope in the treatment of complex renal calculi and its influence on urokinase and renal function in patients.Methods From March 2014 to March 2017，82 patients with complex renal calculi treated in our hospital were enrolled in the study and grouped according to a random number table.In the control group （n=41），only minimally invasive percutaneous nephrolithotomy was used，while in the observation group （n=41），flexible ureteroscope was combined.The general conditions，serum creatinine，urokinase，and complications of the two groups were compared.Results The hospital stay and operation time in the observation group were shorter，and the amount of bleeding was less compared with those in the control group，with statistical differences（P<0.05）.At the 7 day after treatment，the creatinine level was lower，while the urokinase was higher in the observation group than that in the control group，which were displayed statistical differences （P<0.05）.In the observation group，the removal rate of stone in one time was 92.68%，higher than that in the control group accounting for 73.17%，and the incidence of renal function injury was lower in the observation group （P<0.05）.Conclusion Combination of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy and flexible ureteroscope obtains a significant effect on treating complex renal calculi，with a high removal rate，small trauma，and mild damage to renal function，which is worthy of promotion.

[Key words]Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy；Flexible ureteroscope；Complex renal calculi；Urokinase；Renal function

肾结石是常见的泌尿系统疾病，以尿痛、血尿、腰痛为主要表现，严重者可引起积水，对肾脏造成损伤。本病的治疗手段较多，可分为内科保守及外科手术干预，对结石直径大的患者而言单纯药物干预效果有限，且可因治疗不当结石易位而引发尿路梗阻[1-2]。复杂性肾结石治疗难度较大，目前首选经皮肾镜取石术，近年来随着微创技术的普及，微创经皮肾镜（mPCNL）在本病在治疗中的地位已得到确立。mPCNL的疗效与通道数相关，随着通道增多手术并发症发生率也可明显增大。同时，肾镜活动度较差，治疗时难度较大，从而导致一次性清除率仍未取得突破[3]。本研究采用微创经皮肾镜联合输尿管软镜治疗复杂性肾结石，效果显著，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

将2014年3月～2017年3月因复杂性肾结石在我院就诊的82例患者纳入研究，按随机数字表法分为对照组和观察组，每组各41例。对照组患者年龄26～70岁，平均（42.96±9.56）岁；结石直径2.1～4.0 cm，平均（2.95±0.43）cm；结石类型：肾盏多发结石21例，单纯肾盂结石10例，鹿角形结石9例。观察组患者年龄27～69岁，平均（43.25±9.72）岁；结石直径2.0～4.2 cm，平均（3.01±0.49）cm；結石类型：肾盏多发结石20例，单纯肾盂结石9例，鹿角形结石11例。两组患者的年龄、性别、结石类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。诊断标准[4]：腰痛，尿痛，排尿中断，尿血，尿常规发现红细胞，均经CT检查确诊。纳入标准：确诊复杂性肾结石，均单侧发病要求手术且知情同意者。排除标准：①月经期不便纳入者；②存在泌尿系统感染、恶性肿瘤者。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2治疗方法

观察组患者排除手术禁忌证后采用微创经皮肾镜治疗，均采用插管全麻，瞩患者取舒适膀胱截石位，选择穿刺部位，将输尿管导管（规格F5～7）插入后改为俯卧位，穿刺点选择11及12肋间，腋后线与肩胛下角线间区域。标记穿刺点，对穿刺点行由内向外常规消毒3次，铺设无菌洞巾，在超声引导下自穿刺点置入事先准备好的穿刺针，达到结石表面后停止进针，缓慢拔除针芯，穿刺成功时可见尿液流出。顺套管针将斑马导丝缓慢置入，一次切开皮肤、筋膜层，用筋膜扩张器建立取石通道。缓慢置入F8-9.8输尿管镜，发现结石后钬激光碎石，结石较小者可行灌注冲出，较大者可用异物钳取出。术中B超复查，如有结石再置入输尿管软镜，找到结石后用钬激光击碎成2 mm左右，较大结石用套石篮取出。放置输尿管支架，退镜后留置肾造瘘管并固定，7 d后即可拔除，术后复查X线观察结石清除情况，根据情况决定下一步治疗方案。对照组患者单纯采用微创经皮肾镜取石术，麻醉方案及术前准备同观察组，术前常规置入输尿管导管，调整体位后如观察组置入F8-9.8输尿管镜，术中用超声引导碎石。

1.3观察指标

比较两组患者住院时间、手术时间、出血量情况；记录两组患者治疗前后血肌酐、尿激酶水平改善情况。清晨空腹采集肘静脉血，离心处理后ELISA法检测，试剂盒由芬兰Oiron公司提供，均同一批次；比较两组患者一次性结石清除率。

1.4统计学方法

使用SPSS 22.0统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者手术一般情况的比较

两组患者均顺利完成手术，观察组患者手术、住院时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组患者肌酐及尿激酶水平的比较

治疗前，两组患者肌酐及尿激酶差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组患者肌酐及尿激酶水平升高，与治疗前比较差异有统计学意义（P<0.05）；观察组肌酐水平低于对照组，尿激酶高与对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3两组患者并发症发生率及一次性结石清除率的比较

两组患者感染、出血发生率差异无统计学意义（P>0.05），观察组肾功能损伤发生率低于对照组（P<0.05）；观察组并发症总发生率更低，一次性结石清除率则更高，差异均有统计学意义（P<0.05）（表3）。

3讨论

复杂性肾结石可分为鹿角形结石、肾多发结石等，是常见的泌尿系统疾病，由于结石直径大，体外碎石及内科保守治疗存在较大的局限性[5]。经皮肾镜取石术是本病的主要治疗手段，但传统术式通道直径要求高，且创伤大，进行改进优化后更符合微创的要求。通道数量是决定手术疗效的重要因素，单通道操作时可存在较大的手术盲区，因此结石清除效果并不理想[6-8]。随着通道的增多，结石清除率可得以提高，但并发症的发生风险也会因此升高。同时随着手术时间的延长，肾盂、肾盏处急性扩张状态，不可避免地可造成肾盂出血[9-10]。因此，寻求一套疗效显著且安全性更高的手术方案已成为复杂性肾结石治疗研究的重点。

复杂性肾结石患者多伴见肾盏颈狭窄，目前治疗多选择肾中盏入路方案，安全性明显高于其他路径，但传统硬镜活动度较差，通过中盏时难度较大，导致常不能充分进入上下盏[11-12]。同时，选择中盏入路时对各盏间夹角要求高，硬镜通过困难，从而使结石清除率较低[13]。输尿管软镜具有更好的灵活性，可更好地通过狭窄区，发现结石更容易且随时更彻底，从而使手术时间明显降低。观察组采用微创经皮肾镜联合输尿管软镜治疗，患者住院、手术时间更短，出血量更少，证实了微创优势。结石清除率方面，对照组为73.17%，观察组则高达92.68%，较对照组明显升高。

尿激酶是由肾脏上皮细胞合成的丝氨酸蛋白酶，也称尿激酶型纤溶原激活剂，单核细胞、血管内皮细胞也是UK分泌的常见来源。UK可使纤维蛋白凝块快速降解，因此被广泛用于血栓类疾病的治疗。同时，UK还参与细胞修复、胞外基质降解等过程，在抑制肾脏纤维化方面也有积极意义。UK与肾结石的关系已得到证实，明星指出当UK分泌量降低时尿类黏蛋白含量可显著提高，促进钙的沉积及草酸钙晶体沉淀黏附，进而诱发结石[14-15]。结果显示，治疗后第7天时肌酐、尿激酶水平均较前升高，但观察组肌酐水平低于对照组，尿激酶则更高，表明该治疗方案不但具有更好地肾脏保护作用，还可促进尿激酶分泌，从而达到预防结石复发的目的。本研究还对并发症进行观察，发现观察组肾功能损伤发生率低于对照组，且并发症总发生率更低，证实了其安全性。综上所述，微创经皮肾镜联合输尿管软镜治疗复杂性肾结石效果显著，值得推广。

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（收稿日期：2017-09-08 本文编辑：崔建中）