主动脉内球囊反搏后发生血小板减少症的危险因素及对近期预后影响的临床分析

罗杰鸿 刘锦光 申源生

[摘要]目的 分析及探讨临床应用主动脉内球囊反搏后发生血小板减少症的危险因素及对近期预后的影响。方法 选取我院2014年3月～2016年3月的108例接受主动脉内球囊反搏治疗患者，根据是否发生血小板减少症分为血小板减少组（74例）及非血小板减少组（34例），回顾性分析入选患者的血小板情况及临床特点。结果 74例患者（68.5%，74/108）发生血小板减少症，血小板减少程度随球囊反搏时间延长而加重。多因素Logistic回归分析显示，基线血小板计数是本研究中唯一具有统计学差异的影响因素（P<0.01），两组的死亡率及30 d再住院率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论 血小板减少症的程度与球囊反搏应用时间相关，较低的基线血小板计数是发生血小板减少症的独立危险因素，血小板减少症不影响疾病的近期预后。

[关键词]主动脉内球囊反搏；血小板减少症；危险因素；预后

[中图分类号] R543.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）3（a）-0017-04

Clinical analysis of the risk factors and short-term prognosis of thrombocytopenia among patients undergoing intra-aortic balloon pump counterpulsation

LUO Jie-hong LIU Jin-guang SHEN Yuan-sheng

Department of Cardiology，Huizhou Municipal Central Hospital in Guangdong Province，Huizhou 516001，China

[Abstract]Objective To analyze and explore the risk factors of thrombocytopenia and its influence on the short-term prognosis in patients undergoing intra-aortic balloon pump （IABP） counterpulsation.Methods 108 patients who received IABP in our hospital from March 2014 to March 2016 were selected and divided into the thrombocytopenia group （74 cases） and the non thrombocytopenia group （34 cases） according to whether thrombocytopenia occurred.The platelet and clinical features of the selected patients were analyzed retrospectively.Results Thrombocytopenia occurred in 74 patients （68.5%，74/108），and the degree of thrombocytopenia increased with the duration of IABP support.Multi factor Logistic regression analysis showed that baseline platelet count was the only influential factor in this study （P<0.01），and there was no significant difference between the two groups in mortality and 30 days re-admission rate （P>0.05）.Conclusion The degree of thrombocytopenia is related to the duration of IABP support.Lower baseline platelet count is independent risk factor for thrombocytopenia，which is not affect the short-term prognosis.

[Key words]Intra-aortic balloon pump；Thrombocytopenia；Risk factors；Prognosis

主动脉内球囊反搏泵（intra-aortic balloon pump，IABP）自1968年首次报道应用于救治急性心肌梗死合并心源性休克的患者以来，已经在心血管危重患者的抢救中发挥了非常重要的作用，现广泛应用于心源性休克、高危经皮冠状动脉介入治疗、缺血相关的难治性室性心律失常、冠状动脉旁路移植术等临床情况，取得了较好的临床疗效。IABP带来的并发症及不良反应也不容忽视，血小板减少症是常见的并发症之一，其国内外报道的发生率、影响因素及对预后影响的结果差异较大[1-7]。本研究通过回顾性分析患者应用IABP后血小板减少的临床特点，探讨IABP后发生血小板减少症的危险因素及对患者近期预后的关系，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2014年3月～2016年3月惠州市中心人民医院心血管内科的108例植入主动脉内球囊反搏泵患者的临床资料。纳入标准：①首次成功放置IABP；②年龄>18岁的成年男性或女性；③病历资料完整。排除标准：①既往有严重肝肾疾患；②既往存在血小板减少症及凝血功能异常；③放置前红细胞压积<30%；④体外循环手术。所有治疗的患者常规给予阿司匹林（Bayer S.p.A，国药准字 J20130078）100 mg/d，氯吡格雷（杭州赛诺菲安万特民生有限公司，国药准字 J20040006）75 mg/d，依诺肝素钠[赛诺菲（北京）制药有限公司，国药准字J20090095]0.4 ml每天2次皮下注射，其中31例患者应用血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂盐酸替罗非班[远大医药（中国）有限公司，国药准字 H20041165]治疗，同时临床医师根据患者的临床和血流动力学状态确定IABP治疗的时间。根据是否发生血小板減少症分为血小板减少组（74例）及非血小板减少组（34例）。本研究通过医院医学伦理委员会批准并已取得患者及家属知情同意。

1.2方法

主动脉球囊内反搏泵植入：根据患者身高选择相应球囊（30～40 CC），经股动脉植入8 F动脉鞘，经动脉鞘植入IABP球囊导管行IABP治疗，经导管机透视或床边X线机确定球囊位置。

1.3观察指标及评价标准

回顾性分析108例IABP植入患者的临床特点，收集IABP植入前后血小板计数变化情况，血小板计数采样的时间间隔决定于经治医师，但至少每天1次。基线血小板计数（第0天）被定义为IABP开始治疗前最后的血小板计数（均在前24 h内），并同时监测其他血细胞指标，通过监测血小板减少的情况分析与并发症、死亡率等的关系。

血小板减少症定义：血小板计数<150×109/L，或较基础值下降>50%；严重出血的定义：颅内出血或临床上明显的出血，血红蛋白降低≥3 g/dl及需要输血或手术干预；严重肾功能不全定义：肾功能不全需要透析治疗；发热定义：体温>38℃。

GRACE评分及CRUSADE评分：目前公认的针对急性冠脉综合征患者有效的评分系统，GRACE评分主要针对风险程度及预后的评估，>144分认为属于高危患者，CRUSADE评分主要用于出血风险的评估，>40分认为具有较高的出血风险。

1.4统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验，影响血小板减少的因素采用多因素Logistic回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1一般特点

在接受IABP治疗的患者中，平均年龄（65.17±9.47）岁，男性比例较高，占81例（75.0%），总体的IABP应用平均时间为（4.79±3.68） d（表1）。

2.2血小板计数情况

在接受IABP治疗的患者中，总体基线血小板计数平均值为（203.49±56.35）×109/L，血小板减少组的基线血小板与非血小板减少组比较，差异有统计学意义（P<0.001）（表1）。植入IABP后共74例患者出现血小板减少，占68.5%。发生血小板减少患者的血小板最低值的发生时间随IABP应用时间延长而延后，移除IABP后血小板计数迅速上升（图1、表2）。

2.3臨床结果

单因素分析显示，在接受IABP治疗的患者中，血小板减少组的严重肾功能不全的发生率高于非血小板减少组，差异有统计学意义（P<0.05），但其他实验室检查及并发症等方面，包括左室射血分数、大出血、发热及使用呼吸机辅助呼吸等，两组差异无统计学意义（P>0.05）。在院内死亡及自动出院方面，血小板减少组20例（27%），非血小板减少组11例（32%），两组差异无统计学意义（P=0.570>0.05），在30 d再住院率方面，两组差异无统计学意义（11.1% vs. 4.3%，P=0.344>0.05）。

在常用评分系统的比较方面，血小板减少组和非血小板减少组按GRACE评分>144分的高危患者进行分组，两组差异无统计学意义（97.3% vs. 94.1%，P=0.67>0.05），在CRUSADE评分>40分的高出血风险患者中，两组差异无统计学意义（67.6% vs. 79.4%，P=0.21>0.05）（表1）。

2.4多因素Logistic回归分析

将单因素分析中差异有统计学意义的变量作为自变量，以主动脉内球囊反搏后是否发生血小板减少症为因变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示仅基线血小板计数是发生血小板减少症的重要影响因素（表3）。

3讨论

3.1 IABP应用后血小板减少症的发生率

IABP应用后血小板减少的发生率国内报道差异较大，国外文献报道发生率较高，发生率为43%～82%，大部分>50%[1-3]，国内报道的发生率为4.8%～52.5%[4-5]，除了可能与研究对象、IABP应用时间甚至种族等因素相关外，与诊断标准的差异也有较大关系，国外文献基本均以血小板计数<150×109/L，或较基础值下降>50%作为血小板减少症的诊断标准[1-3，6]，国内的诊断标准较不统一，大多以血小板计数<100×109/L作为诊断标准，部分以IABP应用3 d内血小板计数减少25%以上作为标准[4-5，7-8]，导致对结果的判断差异较大。本研究以国际通用的诊断标准，以利于国内外数据的对比，同时提高对血小板减少的警惕。采用国际诊断标准，本研究的血小板减少症发生率为68.5%，若以国内普遍的血小板计数<100×109/L为标准，发生率下降至37.0%[9]。

3.2血小板减少规律

既往研究显示，IABP植入后血小板计数即开始下降，并出现先下降后逐渐提高的规律，即使下降也不严重[1-2]。Roy等[2]发现血小板计数在植入后第4天达到最低值，后逐渐缓慢升高，并在第8天恢复到基础值，但以上研究中IABP均短期内去除，未剔除去除IABP后对血小板上升的影响。国内部分研究[5]认为，在应用IABP过程中血小板计数也呈现先下降后提高的规律，但研究样本偏小。本研究发现IABP应用后一旦出现中度以上血小板下降（<100×109/L），若不移除IABP或补充血小板，血小板计数无法恢复，这其中差别的原因未明确。

3.3血小板减少症危险因素的分析

血小板在凝血过程中具有非常重要的作用，减少后势必会引起凝血功能障碍。李江等[10]的研究发现，主动脉球囊反搏后血小板减少引起总出血发生率及不明显出血发生率增加，却未增加大出血发生率，本研究结果与之相似，提示血小板减少本身并未增加严重出血的并发症。主动脉内球囊反搏时使用的许多药物都可能造成血小板减少，在本研究血小板减少症亚组分析中，在出现血小板减少后是否继续使用低分子肝素无显著性差异，提示低分子肝素对血小板减少影响不大，既往研究也认为IABP中出现的血小板减少与肝素类应用无关[2-3，6，11]；而替罗非班相关的血小板减少在RESTORE研究和PRISM-PLUS研究中所报道的发生率分别为1.1%和1.9%[12]，国内外均有严重血小板减少病例报道[13-15]。在本研究中，主动脉内球囊反搏是否联合应用盐酸替罗非和其他相关研究类似[13，16-17]，血小板减少发生率无统计学差异（74.2% vs. 66.2%，P=0.42>0.05）。既往意见一般认为IABP球囊的机械损伤为IABP应用后血小板减少的主要原因[4，6]，本研究的多因素Logistic回归分析提示仅基线血小板计数在众多影响因素中存在统计学差异（P<0.01），提示IABP后发生血小板减少症可能与患者自身生理病理状态相关，但具体原因不明确。有研究显示，基线血小板计数减少可增加PCI患者的MACE事件[18]，提示基线血小板计数较高的患者，可能由于较理想的血小板数量及功能，血小板减少症的发生率较低。综合分析本研究结果，较低的基线血小板计数是发生血小板减少症的独立危险因素。

3.4血小板减少症与近期预后的关系

本研究发现，接受IABP治疗的患者，血小板减少组的院内死亡及自动出院率、30 d内再住院率与非血小板减少组相比，两者无显著性差异，提示血小板减少症的发生不影响近期预后。本研究为单中心、回顾性研究，研究对象缺乏冠状动脉旁路移植术等外科患者，而针对冠状动脉旁路移植术应用IABP的研究则提示血小板减少可增加终点事件及死亡率，因此本研究结果可能有一定的局限性。另外，对应用IABP后的长期终点事件及预后未进行深入分析及长期随访，因有研究[9]提示IABP应用后血小板减少症患者长期的缺血事件明显增加，但与血小板减少症还是IABP本身应用有关则无明确结论，这需要在今后的随访及研究中进一步跟踪及研究。

[参考文献]

[1]Vonderheide RH，Thadhani R，Kuter DJ.Association of throm-bocytopenia with the use of intra-aortic balloon pumps[J].Am J Med，1998，105（1）：27-32.

[2]Roy SK，Howard EW，Panza JA，et al.Clinical implications of thrombocytopenia among patients undergoing intra-aortic balloon pump counterpulsation in the coronary care unit[J].Clin Cardiol，2010，33（1）：30-35.

[3]Vales L，Kanei Y，Ephrem G，et al.Intra-aortic balloon pump use and outcomes with current therapies[J].J Invasive Cardiol，2011，23（3）：116-119.

[4]周贻军，赵亚男，刘映峰，等.主动脉内球囊反搏介导血小板减少的临床分析[J].岭南心血管病杂志，2013，19（3）：269-271.

[5]吴铿，何松坚，叶少强，等.主动脉内球囊反搏治疗急性冠脉综合征的临床应用研究[J].中国實用医药，2011，6（35）：6-9.

[6]Bream-Rouwenhorst HR，Hobbs RA，Horwitz PA.Thrombocy-topenia in patients treated with heparin，combination antiplatelet therapy，and intra-aortic balloon pump counterpulsation[J].J Interv Cardiol，2008，21（4）：350-356.

[7]张宪芬，高文根，孟海英，等.冠心病患者应用IABP后血小板减少的临床分析[J].中国心血管病研究，2015，13（4）：346-349.

[8]杨辉，肖平喜，程久佩，等.385例高危急性冠脉综合征患者的IABP相关并发症分析[J].中国医学创新，2012，9（33）：125-126.

[9]Schiariti M，Saladini P，Cuturello D，et al.Decline in platelet count and long-term post-PCI ischemic events：implication of the intra-aortic balloon pump[J].Vascul Pharmacol，2014， 60（1）：25-31.

[10]李江，刘文娴，朱佳佳，等.急性心肌梗死患者应用主动脉内球囊反搏治疗时血小板减少的临床分析[J].山东医药，2012，52（4）：17-18，21.

[11]粱林宝，程国栋，朱春磊，等.主动脉内球囊反搏的抗凝体会[J].中国心血管病研究，2014，12（3）：205-207.

[12]Investigators TR.Effects of platelet glycoprotein Ⅱb/Ⅲa blockade with tirofiban on adverse cardiac events in patients with unstable angina or acute myocardial infarction undergoing coronary angioplasty.The RESTORE Investigators Randomized Efficacy Study of Tirofiban for Outcomes and Restenosis[J].Circulation，1997，96（5）：1445-1453.

[13]刘怡.替罗非班联合IABP对冠脉复杂病变患者PCI术后的近期疗效观察[J].山东大学学报（医学版），2014，52（11）：45-48.

[14]申红远，梁伟，汤喆，等.替罗非班致血小板减少5例[J].解放军医学院学报，2014，35（6）：578-580，592.

[15]Park S，Lee J，Lee SY，et al.Acute profound thrombocytopenia after using abciximab for no-reflow during primary percu-taneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction[J].Korean Circ J，2013，43（8）：557-560.

[16]耿涛，宋志远，王炳勋，等.围手术期替罗非班应用对行DES置入老年冠心病患者出血、血小板减少及MACE发生风险的影响[J].中国医院药学杂志，2017，37（4）：380-382.

[17]经子兰，任丽丽，赵昕，等.主动脉内球囊反搏辅助治疗冠心病合并慢性肾脏疾病的PCI患者临床疗效观察[J].解放军医学杂志，2015，40（4）：266-270.

[18]Yadav M，Généreux P，Giustino G，et al.Effect of baseline thrombocytopenia on ischemic outcomes in patients with acute coronary syndromes who undergo percutaneous coronary intervention[J].Can J Cardiol，2016，32（2）：226-233.

（收稿日期：2017-08-31 本文编辑：祁海文）