不同麻醉方式用于骨质疏松性椎体压缩性骨折患者椎体后凸成形术效果的Meta分析

程康耀 莫文 刘冬梅 吕伟波

[摘要]目的 评价全身麻醉与局部麻醉用于骨质疏松性椎体压缩性骨折患者椎体后凸成形术的临床效果。方法 计算机检索Cochrane图书馆、JBI图书馆、Pubmed、Medline、EMbase、OVID、CNKI、CBM、维普和万方等数据库中关于全身麻醉与局部麻醉用于OVCF患者PKP术的随机对照试验（RCTs），同时对命中的文献进行筛选后行质量评价，纳入中高质量的文献并进行资料摘录。采用RevMan 5.3软件进行Meta分析，结局指标包括术中失血量、手术时间、骨水泥渗漏率、神经损伤发生率、VAS评分、住院时间、术后1 d后凸角度。结果 共纳入6篇RCT研究。Meta分析结果显示，局部麻醉组神经损伤发生率显著低于全身麻醉组[OR=0.16，95%CI（0.04，0.73），P=0.02<0.05]，住院时间显著短于全身麻醉组[WMD=-2.80，95%CI（-3.82，-1.78），P<0.05]。但术后1 d后凸角度全身麻醉組显著优于局部麻醉组[SMD=0.39，95%CI（0.04，0.74），P=0.03<0.05]。其他指标均差异无统计学意义（P>0.05）。结论 局部麻醉能够降低神经损伤发生率，缩短住院时间，但全身麻醉后凸角度恢复优于局部麻醉组，应考虑医患实际情况进行择选。

[关键词]麻醉；骨质疏松性椎体压缩性骨折；椎体后凸成形术；Meta分析

[中图分类号] R683.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）3（a）-0013-04

Meta analysis of the effect of different anesthetic methods on vertebral percutaneous kyphoplasty in osteoporotic vertebral compression fractures

CHENG Kang-yao1 MO Wen2 LIU Dong-mei2 LYU Wei-bo1

1.Nursing College of Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 201203，China；2.Longhua Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200032，China

[Abstract]Objective To evaluate the clinical effects of general anesthesia and local anesthesia to patients undergoing percutaneous kyphoplasty for osteoporotic vertebral compression fractures.Methods Papers involving the effect of general anesthesia and local anesthesia to patients undergoing percutaneous kyphoplasty for osteoporotic vertebral compression fractures were searched in Cochrane Library，JBI Library，Pubmed，Medline，EMbase，OVID，CNKI，CBM，VIP and Wanfang Data to collect the randomized controlled trials （RCTs） by computer retrieval.A quality assessment scale was developed to identify each potentially qualified document，moderate and high quality documents were selected for data extraction.RevMan 5.3 software was used for Meta-analysis.Results indexes included intraoperative blood loss，operation time，bone cement leakage rate，nerve injury rate，VAS scores，hospital stays，postoperative kyphosis angle after 1 day.Results 6 eligible documents were identified for pooled analysis.The results of Meta-analyses showed that the nerve injury rate of the local anesthesia group was lower than that of the general anesthesia group [OR=0.16，95%CI （0.04，0.73），P=0.02<0.05]，the hospital stays was shorter than that in the general anesthesia group [WMD=-2.80，95%CI （-3.82，-1.78），P<0.05]，but the postoperative kyphosis angle after 1 day of the general anesthesia group was smaller than that of the local anesthesia[SMD=0.39，95%CI （0.04，0.74），P=0.03<0.05].There was no difference between general anesthesia and local anesthesia group in other indexes.Conclusion The data indicates that local anesthesia can reduce the incidence of nerve injury，shorten the hospitalization time，but kyphosis angle recovery of general anesthesia group is better than local anesthesia.Choosing anesthesia way is depending on the actual situation of patients and doctors.

[Key words]Anesthesia；Osteoporotic vertebral compression fractures；Percutaneous kyphoplasty；Meta analysis

近年来，骨质疏松性椎体压缩性骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF）的患者不断增多，椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）的出现为OVCF的治疗提供了全新的选择，大量临床文献显示其疗效显著并得到广泛应用[1-3]，但根据临床的研究发现，目前OVCF患者PKP手术后椎体复位效果仍不稳定，受到很多因素影响，其中在许多文献中提到术前椎体压缩程度、骨密度、骨折类型及手术方式是影响术后椎體恢复的主要因素[4]，而手术中麻醉方式对PKP椎体复位效果也存在一定影响[5]。全身麻醉下手术患者肌肉松弛且医生完全投入中而不会受到患者的干扰，但在全身麻醉手术下患者无法自诉疼痛等不适，因而很可能在手术中因器械或骨水泥渗漏误伤到神经，造成术后神经并发症[6-7]。本研究对全身麻醉下和局部麻醉下行PKP术后的效果进行Meta分析，旨在为临床提供相应循证依据，现报道如下。

1资料与方法

1.1文献纳入及排除标准

1.1.1研究设计 所有研究两种麻醉方式用于PKP术的随机对照研究（RCTs）。

1.1.2研究对象 患有骨质疏松性椎体骨折的患者。干预组采取全身麻醉下行PKP术，对照组则为局部麻醉。排除椎体骨折外有严重并发症者及意识障碍及表达无能者。

1.1.3干预措施 两组手术由同一组医师完成，术后常规使用抗生素预防感染2～3 d，并使用鲑鱼降钙素行抗骨质疏松治疗。经医院医学伦理委员会同意，两组患者均行单球囊双侧扩张PKP术。观察组行局部麻醉，1%利多卡因皮下浸润，筋膜下注射。对照组在翻身前行气管插管全身麻醉，术中持续静脉泵输注麻醉药物维持，术毕拔管后送PACU观察[7]。

1.1.4结局指标 包括术中失血量、手术时间、骨水泥渗漏率、神经损伤发生率、VAS评分、住院时间、术后1 d后凸角度。

1.2文献检索策略

本文分析检索了中文/英文公开发表的随机对照试验。以英文关键词“percutaneous kyphoplasty、PKP、anesthesia、general anesthesia、local anesthesia”、中文关键词“PKP术、经皮椎体后凸成形术、麻醉方式、全身麻醉、局部麻醉”检索JBI图书馆、Cochrane图书馆、Pubmed、Medline、万方、维普、CNKI、CBM。检索文献日期截止到2017年6月28日。

文献检索包括4个步骤：①检索Cochrane 图书馆及JBI图书馆中相关的系统评价及Meta分析；②在Pubmed、Medline、CNKI、CBM、万方和维普等数据库检索相关的原始论文，并分析其标题、摘要、关键词及主题词，以进一步确定检索关键词；③应用所有相关的关键词和主题词检索数据库，如摘要初步符合纳入标准则进一步查找全文；④通过所获文献的参考文献及关联文献进一步检索。

1.3文献质量评价

由2名经过培训研究者独立按照JBI-MASTARI RCTs质量评价清单[8]进行评价，共10个条目，包括：①研究是否真正随机将研究对象分配至各研究组；②是否对受试者实施分配隐藏；③是否对治疗分组者实施分配隐藏；④是否对退出病例结局进行陈述并纳入分析；⑤是否就治疗分组对结局测量者实施盲法；⑥治疗组与对照组基线特征是否均衡；⑦除要验证的干预措施外各组其他措施是否相同；⑧是否对所有受试者施行相同结局指标；⑨是否以可靠方法进行结局测量；⑩采用的统计学分析方法是否恰当。

1.4统计学方法

采用RevMan 5.3软件对资料进行Meta分析。首先通过χ2检验确定研究间是否存在异质性，若I2<50%，P>0.1，可认为纳入研究同质性较好，采用固定效应模型进行Meta分析；若I2 ≥50%，P<0.1，则表明各项研究之间存在较大异质性，经临床异质性分析后，若得出异质性来源则进行亚组分析，在无法得出异质性来源时选择随机效应模型进行分析。对于连续性资料，如采用相同测量工具得到的结果，采用加权均数差（WMD）进行分析；如对相同变量采用不同的测量工具，则采用标准化均数差（SMD）进行分析[9-10]。

2结果

2.1纳入研究的一般情况

通过计算机检索数据库初检出文献2591篇，经摘要浏览和EndNote查重后获得11篇文献，经进一步仔细阅读，根据纳入和排除标准，排除不符合要求的文献5篇，获得6篇RCT文献[11-16]。

2.2文献评价情况表

每个条目根据“是”“否”“不清楚”“不适用”分别给予A、B、C、D等级。将两者评价结果进行比较，对于有异议的条目进行讨论，若无法达成共识则请第三方参与讨论，最终形成论文高、中、低总体质量等级，评价结果见表1。

2.2 Meta分析结果

2.2.1神经损伤发生率 共纳入了4篇RCT[12-14，16]研究，同质性检验I2=0%，P>0.1，纳入的4项研究同质性较好，因此采用固定效应模型进行Meta分析，合并之后，Z=2.36，OR=0.16，95%CI[0.04，0.73]，P=0.02<0.05，差异有统计学意义，全身麻醉下手术神经损伤发生率高于局部麻醉（图2）。

2.2.2骨水泥渗漏发生率 纳入了5篇[11-14，16]RCT研究，同质性检验I2=0%，P>0.1，纳入的5个研究的同质性较好，因此采用固定效应模型进行Meta分析，合并之后，Z=0.44，OR=1.17，95%CI[0.58，2.36]，P=0.66，差异无统计学意义（图2）。

2.2.3手术时间 纳入了5篇RCT[11-15]研究，同质性检验I2=97%，P<0.1，纳入的5个研究的异质性较高，经临床异质性分析无法得出异质性来源，因此采用随机效应模型进行Meta分析，合并之后，Z=0.44，WMD=1.70，95%CI[-5.90，9.31]，P=0.66，差异无统计学意义（图3）。

2.2.4术中失血量 纳入了4篇RCT[11-14]研究，同质性检验I2=88%，P<0.1，纳入的4个研究的异质性较高，经临床异质性分析无法得出异质性来源，因此采用随机效应模型进行Meta分析，合并之后，Z=1.59，WMD=4.11，95%CI[-0.96，9.17]，P=0.11，差异无统计学意义（图3）。

2.2.5住院时间 纳入了4篇[11-14]RCT研究，同质性检验I2=81%，P<0.1，纳入的4个研究的异质性较高，经临床异质性分析无法得出异质性来源，因此采用随机效应模型进行Meta分析，合并之后，Z=5.38，WMD=-2.80，95%CI[-3.82，-1.78]，P<0.05，差异有统计学意义，全身麻醉组住院时间较长（图3）。

2.2.6 VAS评分 纳入了4篇RCT[12-15]研究，同质性检验I2=68%，P<0.1，纳入的4个研究的异质性较高，经临床异质性分析无法得出异质性来源，因此采用随机效应模型进行Meta分析，合并之后，Z=0.54，WMD=-0.14，95%CI[-0.63，0.35]，P=0.59，差异无统计学意义（图3）。

2.2.7术后1 d后凸角度 共纳入了3篇RCT[12-14]研究，同质性检验I2=51%，P<0.1，纳入的3项研究的异质性较高，经临床异质性分析无法得出异质性来源，因此采用随机效应模型进行Meta分析，合并之后，Z=2.17，SMD=0.39，95%CI[0.04，0.74]，P=0.03<0.05，差异有统计学意义，全身麻醉下手术后凸角度恢复情况较好（图4）。

3讨论

3.1不同麻醉方式下PKP术效果差异

经本研究Meta分析森林图结果显示，OVCF患者在全身麻醉下或局部麻醉下行PKP手术，在术中失血量、手术时间、骨水泥渗漏发生率、VAS评分等指标上均不存在明显差异。但神经损伤发生率、术后1 d后凸角恢复情况、住院时间等指标上两种麻醉方式存在明显差异。两者差异具体如下：全身麻醉下更容易发生神经损伤，而局部麻醉下发生神经损伤则要明显减少；同时全身麻醉下手术后住院时间要显著长于局部麻醉下手术。但Meta结果也显示，全身麻醉下手术后凸角度恢复明显优于局部麻醉下手术，因此对于相对年轻、手术经验尚不足的医生而言，建议在局部麻醉下行PKP术，可以在一定程度上避免神经损伤，缩短一定的住院时间；但对于高年资、手术经验相对丰富的医生而言，可倾向于在全身麻醉下行PKP术，在取得患者同意情况下，由经验丰富的医生在全身麻醉下手术，可获得更好的椎体复位效果[17-18]。综上所述，应当在考虑到医生经验及患者需求和感受的前提下，选择适当的麻醉方式。

3.2研究优势及局限

目前对于麻醉方式应用于PKP术的研究仍停留于原始研究，尚未形成系统的循证证据，本研究综合了局部麻醉和全身麻醉两种麻醉方式应用于PKP术术后效果方面的文献，通过Meta分析方法产生合并结果，为临床实践提供了相应循证借鉴。但因为纳入文献数量较少，且均为中文文献，可能存在发表偏倚或选择性偏倚，因此应增加外文文献的数量。此外6篇文献当中未纳入高质量文献，因此应该提升纳入文献的质量，提升Meta分析结果的可靠性和全面性。

3.3 Meta异质性分析

本研究中术中失血量、住院时间、术后1 d后凸角度几个结局指标的Meta分析结果异质性较大，仔细分析其原因有如下几点：①纳入的研究对象在骨折部位上存在差异，一部分为胸椎骨折，一部分为腰椎骨折；②麻醉方案尚存在一些出入，如局部麻醉部分研究使用浸润麻醉，部分静脉局部麻醉；此外研究发现患者骨折与手术间隔时间及手术体位也是研究异质性的来源[19-20]。

[参考文献]

[1]汪东，牛国旗.经皮椎体成形术及椎体后凸成形术的现状及进展[J].中华全科医学，2014，12（4）：625-627.

[2]王欢锋，费建平.老年患者经皮球囊扩张椎体后凸成形术中静脉泵注瑞芬太尼临床麻醉观察[J].中华临床医师杂志（电子版），2016，10（10）：1399-1404.

[3]杨祚璋，谢琳，孙宇庆，等.经皮椎体成形术治疗胸腰部多椎体压缩性骨折的临床研究[J].中华肿瘤防治杂志，2008， 15（4）：301-304.

[4]任虎，申勇，张英泽，等.影响经皮椎体后凸成形术椎体高度恢复的相关因素分析[J].中国脊柱脊髓杂志，2010，20（1）：47-51.

[5]杨增敏，佟兴业，杨军，等.经皮椎体成形术麻醉并发症的反思[J].临床骨科杂志，2015，18（6）：757-758.

[6]Apan A，Cuva S，Apan ，et al.Segmental epidural anesthesia for percutaneous kyphoplasty：comparison with general anesthesia[J].Turk J Med Sci，2016，46（6）：1801-1807.

[7]赵宗升，朱彩云.经皮椎体后凸成形术手术与麻醉配合[J].中国现代医生，2009，47（26）：56-58.

[8]The Joanna Briggs Institute.Joanna Briggs Institute Reviewers′ Manual：2014 edition [EB/OL].[2015-2016].http：//www.joanna-briggs.org/assets/docs/sumari/ReviewersManual-2014.pdf.

[9]胡雁，李晓玲.循证护理的理论与实践[M].上海：复旦大学出版社，2007：30-40，74-78.

[10]郭静，杨改生.Narcotrend指导全身麻醉对患者麻醉苏醒时间影响的Meta分析[J].中国医药导报，2017，14（1）：61-67.

[11]刘俊，梁佳佳，杨光.不同麻醉方式用于高龄椎体后凸成形术患者围术期安全性对比[J].四川医学，2015，36（7）：976-978.

[12]孙强，徐杰，邹雪琴，等.麻醉方式对椎体后凸成形术疗效影响的比较研究[J].中国骨质疏松杂志，2010，16（1）：34-38.

[13]张刚，王峙锦，陈恒毅，等.透视下精准局部麻醉在骨质疏松性胸腰椎压缩骨折PKP术中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志，2017，32（5）：502-503.

[14]陈翔，邓明，黄晖，等.全麻或局麻行椎体后凸成型术的疗效对比研究[J].蚌埠医学院学报，2012，37（3）：323-324.

[15]吴祥，钱列，贾永伟，等.全身麻醉与局部麻醉应用于经皮椎体后凸成形术的效果比较[J].现代实用医学，2011， 23（11）：1226-1228.

[16]屠华英.全麻或局麻行椎体后凸成形术的护理及疗效对比研究[J].医药前沿，2015，5（21）：223-224.

[17]宋偲茂，熊小明，万趸，等.全麻下行经皮椎体后凸成形术的安全性和有效性探讨[J].中国矫形外科杂志，2017，25（11）：974-977.

[18]燕兴梅，安敏，夏瑞莲，等.脊柱外科微创手术的麻醉现状[J].内蒙古医学杂志，2016，48（7）：816-818.

[19]王金华，任国海，童杰.过伸位下经皮椎体后凸成形术治疗老年人胸腰椎椎体压缩性骨折[J].骨科，2014，5（3）：168-171.

[20]李朗明，盛炎炎.经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松椎體压缩性骨折的临床疗效及影响因素[J].山西中医学院学报，2016，17（5）：34-36.

（收稿日期：2017-12-11 本文编辑：祁海文）