疤痕子宫再次妊娠分娩方式的合理选择

黄玉萍

[摘要] 目的 探讨分析疤痕子宫再次妊娠孕妇对分娩方式的合理选择。 方法 方便选取该院收治的疤痕子宫再次妊娠孕妇300例作为研究对象，病例来源于2015年6月—2017年6月，回顾性分析采用经阴道自然分娩和剖宫产术分娩相关临床资料，比较两种分娩方式的结局情况。 结果 在300例疤痕子宫再次妊娠孕妇中试产成功率为63.81%；因试产失败改行剖宫产术中有18例为继发性宫缩乏力，有10例自愿放弃试产，有2例出现先兆子宫破裂，有8例出现胎儿窘迫。行剖宫产术为233例，经阴道自然分娩67例，行剖宫产术产妇的分娩出血量（435.18±278.62）mL、产后发热率（24.89%）及住院时间（7.48±0.51）d均明显高于经阴道自然分娩产妇（t=8.633，χ2=11.364，t=38.818，P<0.05），兩种方式的新生儿Apger评分比较差异无统计学意义（t=0.467，P>0.05）。 结论 疤痕子宫再次妊娠孕妇根据具体情况选择阴道分娩的产后并发症发生率较低，有利于产后恢复，具有较高的临床可行性及应用价值。

[关键词] 疤痕子宫；再次妊娠；分娩方式；选择

[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）03（b）-0031-03

Rational Selection of Scar Uterine Secondary Pregnancy Method

HUANG Yu-ping

Department of Obstetrics， Wuming Hospital Affiliated to Guangxi Medical University， Nanning， Guangxi， 530199 China

[Abstract] Objective To study and analyze the rational selection of scar uterine secondary pregnancy method. Methods 300 cases of delivery women with scar uterine secondary pregnancy admitted and treated in our hospital from June 2015 to June 2017 were selected， and the clinical data of transvaginal natural labor and delivery after the cesarean section were reviewed， and the outcome of the two delivery ways was compared. Results Of 300 cases， the successful rate of trail delivery was 63.81%， and the 18 cases were with secondary uterine inertia due to the failure of trail delivery， and 10 cases volunteered to give up trail delivery， and 2 cases had the threatened rupture of uterus and 8 cases had the fetal distress， and 233 cases used the cesarean section surgery， and 67 cases used the transvaginal natural labor， and the delivery bleeding amount， postprandial fever rate and length of stay in the delivery women with cesarean section surgery were respectively （435.18±278.62）mL， 24.89% and （7.48±0.51）d， which were obviously higher than those in the delivery women with transvaginal natural labor （t=8.633，χ2=11.364，t=38.818，P<0.05）， and the difference in the Apger score of newborns between the two methods was not obvious（t=0.467，P>0.05）. Conclusion The incidence rate of postprandial complications of scar uterine secondary pregnancy method according to the specific conditions of delivery women is lower， which is conducive to recovery after delivery， which is of higher clinical feasibility and application value.

[Key words] Scar uterine； Secondary pregnancy； Delivery method； Selection

疤痕子宫形成最常见于剖宫产术后，再次为子宫肌瘤剔除、子宫破裂修复、子宫畸形矫治等手术后形成。随着二胎政策开放，疤痕子宫再次妊娠率明显增加，使得产科医师将面临大量剖宫产导致疤痕子宫妇女再次妊娠分娩的问题。疤痕子宫孕妇，不论是选择再次剖宫产还是阴道分娩，都有面临产后出血、子宫破裂、胎儿窘迫、新生儿窒息等严重并发症的风险，因而选择正确的分娩方式，对于确保分娩结局具有非常重要的意义[1-2]。该次研究采用对比的方式，回顾性分析该院自2015年6月—2017年6月收治的300例疤痕子宫再次妊娠孕妇的相关临床资料，探讨分析疤痕子宫再次妊娠孕妇采用两种不同分娩方式的利弊和风险，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院收治的疤痕子宫再次妊娠孕妇300例作为该次研究的对象，经临床及B超检查诊断均为疤痕子宫。孕妇年龄22～36岁，平均年龄（26.5±4.3）岁；孕周36～42周，平均孕周（40.2±1.1）周；距上次剖宫产2～14年，平均（5.1±1.4）年；其中距上次剖宫产时间<2年者27例，2～5年者168例，5年以上者105例。所有患者对该次研究均知情同意，签署知情通知书，研究方案经该院伦理委员会批准。

1.2 方法

①仔细询问两组孕妇病史情况和上次剖宫产相关情况，并进行常规产前检查，同时采用B超检查了解子宫疤痕愈合状况，有助于评估疤痕子宫孕妇是否适合阴道试产。疤痕子宫分级标准[3]：Ⅰ级：子宫肌层厚度3～7 mm，疤痕组织厚薄均匀，无变薄征兆。Ⅱ级：子宫肌层厚度≥2 mm，疤痕组织厚薄均匀，出现变薄征兆。Ⅲ级：疤痕组织厚薄不均，缺乏连续性，部分增厚区域厚度≥8 mm，出现变薄征兆区域厚度<2 mm，宫缩时可见到胎脂、胎儿毛发及羊膜囊从缺损处膨出。②阴道自然分娩试产指征[4]。上次剖宫产术式为子宫下段横切口，术中切口无延裂，术后无感染，恢复良好；产前检查产道正常，无头盆不称，胎儿体重<3 500 g，胎位正常；B超检查显示子宫下段前壁完整，厚薄均匀，无薄弱区，诊断评级为Ⅰ级；B超排除胎盘附着子宫前壁疤痕处；无剖宫产指征，无内外科并发症，该次妊娠距前次剖宫产2年以上；孕妇理解分娩风险并要求自然分娩。③剖宫产分娩指征[5]。剖宫产手术指征明显；或距上次剖宫产时间<2年，有2次或以上剖宫产史；有子宫破裂史；耻骨联合部位有压痛或自发痛，出现妊娠晚期阴道出血，有不明原因高热及下腹痛，出现不适合阴道分娩的内外科并发症；B超检查显示子宫下段前壁薄弱，有疑似子宫破裂征兆；B超提示胎盘附着在子宫疤痕处；产前检查胎儿体重>3 500 g，有胎儿窘迫征象；孕妇无自然分娩意愿，强烈要求行剖宫产术终止妊娠。

1.3 观察指标

分娩出血量、新生儿Apger评分、产后发热及住院时间[6-8]。

1.4 统计方法

采用SPSS 19.0统计学软件对研究数据进行统计分析处理，计数资料用（%）表示，进行χ2检验；计量资料以（x±s）表示，进行t检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

在300例疤痕子宫再次妊娠孕妇中有105例选择经阴道自然分娩试产，其中有67例试产成功，占比为63.81%；另外38例因试产失败改行剖宫产术终止妊娠，其中有18例为继发性宫缩乏力，有10例自愿放弃试产，有2例出现先兆子宫破裂，有8例出现胎儿窘迫。在195例自愿选择剖宫产术孕妇中，有104例剖宫产手术指征明显，其中有37例为骨盆畸形或狭窄，有17例为胎儿过大，有20例出现臀位，有13例出现横位，有17例为重度妊高症。合计行剖宫产术为233例，两种分娩方式相关指标比较，行剖宫产术产妇的分娩出血量、住院时间等方面均明显高于经阴道自然分娩产妇（P<0.05）；剖宫产产妇产后发热58例（24.89%），显著高于自然分娩产妇4例（5.97%），差异有统计学意义（χ2=11.364，P=0.001<0.05）。两种方式的新生儿Apger评分比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

3 讨论

近年来，随着剖宫产技术的提高及人们对剖宫产安全性的认知，剖宫产率明显升高，其次，二胎政策开放，使得疤痕子宫再次怀孕的妇女人数明显增加。而疤痕子宫再次妊娠所面临的分娩风险主要是子宫破裂、胎盘植入、产后出血等对母婴所造成的损害。因而选择科学、合适的分娩方式，对于确保良好的妊娠结局非常关键[9]。传统观念认为，疤痕子宫再次妊娠必须采用剖宫产分娩，以减少分娩对母婴所造成的伤害，确保母婴安全[10]。但是第二次行剖宫产术因为原疤痕组织增生，质硬，易向两侧撕裂切口；盆腔粘连，开腹困难，易损伤膀胱及其他脏器；疤痕组织收缩力差，影响子宫收缩，导致产后出血等严重的手术创伤，同时也增加新生儿发生肺不张、湿肺、羊水吸入性肺炎、肺透明膜病等呼吸系统疾病的风险[11]。近年来，有相关研究发现，疤痕子宫再次妊娠的最佳时机为上次剖宫产后2～3年[12]。在此时期妊娠孕妇，具有紧急手术准备的条件下，选择阴道分娩是可行的。

具体选择何种分娩方式的关键在于对于子宫是否会发生破裂的正确判断，以及对分娩方式指征的把握。对于距上次剖宫产时间<2年，有2次或以上剖宫产史；出现耻骨联合部位有压痛或自发痛，出现妊娠晚期阴道出血，有不明原因高热及下腹痛及内外科并发症等明显症状；B超检查显示子宫下段前壁薄弱，有疑似子宫破裂征兆；产前检查胎儿体重>3 500 g，有胎儿窘迫征象等剖宫产手术指征明显孕妇，应当选择行剖宫产术终止妊娠，最大限度降低发生不良妊娠结局的风险[13]。而对于距上次剖宫产超过2年时间，上次手术行子宫下段横切口，术后无感染、恢复良好；产前检查产道正常，无头盆不称，胎儿体重<3 500 g，胎位正常；B超检查显示子宫下段前壁完整，厚薄均匀，无薄弱区，诊断评级为Ⅰ级；无剖宫产指征，无内外科并发症孕妇，应当选择阴道分娩试产[14]。在分娩过程中密切观察产程变化情况，及子宫切口处压痛情况，及时发现子宫破裂征兆，在严密监护的基础上适当使用缩宫素以增强产力，促进分娩顺利进行[15]。黄意锋等[16]在研究中回顾性对比了316例疤痕子宫再次妊娠孕妇与100例非疤痕子宫妊娠孕妇的分娩方式、分娩结局与母婴并发症，结果显示疤痕子宫再次妊娠的剖宫产率高于阴道分娩率，手术时间更长、出血量更大，同时会增加产褥症的发生，提示对疤痕子宫再次妊娠产妇需要把握剖宫产手术指征，尽可能创造试产機会，降低剖宫产率。该次研究结果显示，采用阴道分娩的出血量、产后发热及住院时间等指标水平明显低于剖宫产（P<0.05）；而新生儿Apger评分比较差异无统计学意义（P>0.05），研究结果与上述具有相似性。

综上所述，疤痕子宫再次妊娠，科学合理的选择分娩方式对改善妊娠结局具有较大的影响。疤痕子宫再次妊娠选择阴道分娩可降低剖宫产率及孕产妇近期、远期并发症。

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（收稿日期：2017-12-15）