中西医结合治疗对严重多发伤伴创伤失血性休克早期液体复苏效果及血液流变学、炎性因子和早期肾功能损害的影响

黄仁春，周世泰，马 飞

(陕西省汉中市中心医院，陕西 汉中 723000)

随着我国城镇化进程的加快以及建筑、交通事业的快速发展，多发伤合并创伤失血性休克的发生率呈现逐年增高的趋势，已经成为临床急诊科抢救的重要急重症之一[1]。此类患者由于外伤导致循环血液大量流失，加之创伤后全身炎性反应引起的毛细血管通透性增加，凝血及补体系统激活后引起的血液黏稠度增高，最终导致微循环灌注障碍、重要脏器供血不足和缺氧缺血，诱发多器官功能损害(肾、心、肺等脏器最为常见)[2-3]。目前，早期液体复苏是治疗多发伤合并创伤失血性休克的重要治疗方法，该方式虽然能够改善患者循环功能，提高血流动力学及增加组织血供，降低病死率，但早期液体复苏中大量的晶体液对组织灌注氧代谢有潜在的不利影响，对患者重要脏器功能及预后造成潜在不良影响[3-4]。因此，寻找合理有效的抢救措施，提高此类患者早期液体复苏的效果，从而改善患者循环功能及组织细胞灌注、代谢及氧合功能，减轻重要脏器功能损害就成为了临床医师关注的现实问题。本研究观察了血必净联合山莨菪碱对严重多发伤伴创伤失血性休克早期液体复苏的效果及血液流变学、炎性因子和早期肾功能损害的影响，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取2015年2月—2017年2月我院收治的严重多发伤伴创伤失血性休克患者80例为研究对象，患者受伤至救治时间均在6 h以内，损伤严重评分(ISS)均>16分；创伤失血性休克诊断符合《低血容量休克复苏指南》[5]相关标准：①具有明确外伤出血史，患者出现神志不清、呼吸浅快、烦躁淡漠、嘴唇发绀、四肢厥冷、皮肤苍白、大汗淋漓、颈静脉怒张等临床症状；每小时尿量<20 mL/h。②收缩压<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒张压<60 mmHg，或平均动脉压(MAP)低于基础血压的30%以上。患者及家属均签署知情同意书，自愿参加本次研究。排除在院外接受过液体复苏者，妊娠或哺乳期妇女性，恶性肿瘤、严重的感染性疾病、自身免疫系统疾病、造血系统疾病、过敏性休克、感染性休克、凝血系统障碍者，既往有心、脑、肾脏疾病者，入院后48 h之内死亡者。将80例患者随机分为观察组40例和对照组40例，2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2治疗方法 对照组入院后立即给予积极抢救，密切监测生命体征(呼吸、血压、脉搏、体温)、建立大静脉通道、镇静镇痛、保持呼吸道通畅、吸氧(呼吸衰竭者给予机械通气)、升压、纠正酸碱失衡等基础治疗。对于合并骨折的多发伤患者给予骨折固定治疗，对于存在开放性伤口者给予清创、缝合、止血等处理；对于合并内脏损伤的患者在探明损伤部位后积极给予手术治疗。在以上常规治疗同时及早给予早期液体复苏治疗：复苏液体按照晶体液∶胶体液=2～4∶1的比例双通道输注[5]，于患者入院后1 h内首先快速输入复方氯化钠(1 500 mL)和羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液(500 mL)，之后依据患者失血情况继续补充复苏液体，并酌情补充血浆、红细胞悬液等，使患者收缩压(SBP)>120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或者MAP>60 mmHg，中心静脉压(CVP)维持在8～12 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，中心静脉血氧饱和度[Scv(O2)]>70%，尿液量>0.5 mL/(kg·h)。观察组在对照组治疗基础上给予血必净注射液(天津红日药业股份有限公司生产)联合盐酸消旋山莨菪碱注射液(山西晋新双鹤药业有限责任公司生产)治疗：血必净注射液50 mL+生理盐水100 mL静滴，每12 h 1次；山莨菪碱首次以40 mg+生理盐水50 mL静滴，之后以20 mg加入到生理盐水50 mL中持续微量泵入(泵速5 mg/h)，治疗48 h。

1.3观察指标 ①观察2组治疗前及治疗后6 h、12 h、24 h、48 h时循环系统及组织灌注氧代谢情况，记录指标包括MAP、乳酸、pH值、Scv(O2)。②观察2组治疗前及治疗后6 h、12 h、24 h、48 h血液流变学指标，包括血浆黏度、红细胞聚集指数、血沉、血细胞比容，采用重庆天海医疗设备有限公司生产的MVIS-2015型全自动血液流变分析仪检测。③观察2组治疗前及治疗后6 h、12 h、24 h、48 h血浆炎性因子白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-10(IL-10)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平变化，采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测。④观察2组治疗前及治疗后6 h、12 h、24 h、48 h肾功能变化，包括血肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、尿N-乙酰-β-D 氨基酸葡萄糖苷酶(NAG)水平。

2 结 果

2.12组治疗前后不同时间点循环系统、组织灌注氧代谢比较 2组治疗后6 h、12 h、24 h、48 h的MAP、HR均较治疗前显著改善(P均<0.05)，但2组比较差异无统计学意义(P均>0.05)。2组治疗后6 h、12 h、24 h、48 h后Scv(O2)、乳酸、pH值均显著改善(P均<0.05)，观察组改善情况显著优于对照组(P均<0.05)。见表2。

2.22组治疗前后不同时间点的血液流变学指标比较 2组治疗后6 h、12 h、24 h、48 h血浆黏度、红细胞聚集指数、血沉、血细胞比容均显著降低(P均<0.05)，观察组上述指标均显著低于对照组(P均<0.05)。见表3。

表2 2组治疗前后不同时间点循环系统、组织灌注氧代谢比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

表3 2组治疗前后不同时间点的血液流变学指标比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.32组治疗前后不同时间点炎性因子水平比较2组治疗后6 h、12 h、24 h、48 h血浆IL-6、IL-10、TNF-α水平均显著降低(P均<0.05)，观察组上述指标水平均显著低于对照组(P均<0.05)。见表4。

2.42组治疗前后不同时间点肾功能相关指标比较 2组治疗后24 h、48 h的血Cr、BUN均较治疗前显著降低(P均<0.05)，治疗后6 h、12 h、24 h、48 h尿NAG均显著降低(P均<0.05)，观察组上述指标水平均显著低于对照组(P均<0.05)。见表5。

3 讨 论

表4 2组治疗前后不同时间点炎性因子水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

表5 2组治疗前后不同时间点肾功能相关指标比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

严重多发伤合并创伤失血性休克是较为常见的急危症，其病情进展快，致残率及致死率高。临床研究显示，此类患者由于外力作用下，组织损伤及大量失血，循环有效血容量急剧减少，重要脏器供血不足、缺氧缺血，引起诸多病理生理异常现象：①休克早期失血失液机体出现代谢紊乱，由于缺氧缺血，导致乳酸堆积、代谢性酸中毒，加重脏器组织功能损伤[6]。②创伤造成内、外源性凝血及纤溶系统激活，血小板黏附聚集增强，机体出现高凝状态，血液黏稠度增加；此外，创伤及应激造成血管内皮细胞损伤及毛细血管通透性增加，大量血浆蛋白外渗，血液浓缩，红细胞变形功能降低，血浆黏度增大，引起微循环障碍，进一步导致重要脏器的缺氧缺血及器官功能损害[7]。③创伤造成机体应激反应，加之疼痛等因素，可激活机体免疫炎性细胞，大量炎性因子如IL-6、IL-10、TNF-α释放，引起炎性反应[8]。相关研究表明，创伤失血性休克后炎性反应不仅能够引起毛细血管通透性增大，血浆外渗，血容量减少，还能够造成重要脏器功能损害，其中肾脏功能损害较为显著[9]。

目前，多发伤合并创伤失血性休克抢救中，给予患者积极的早期液体复苏至关重要，早期液体复苏能够在早期快速大量的补充液体，恢复患者有效的循环血量，提升血压，同时保证了脏器组织的血液灌注，降低了患者病死率[3]。目前，相关指南强调了液体复苏治疗的目标，如确保患者循环稳定(SBP>120 mmHg或MAP>60 mmHg)，组织灌注氧代谢中Scv(O2)>70%，肾脏尿液量>0.5 mL/(kg·h)。但早期液体复苏中大量的晶体液或胶体液虽然能够降低血液黏稠度，但同时稀释了凝血因子，造成一定程度的稀释性凝血功能障碍；此外，大量晶体液能够从通透性增加的毛细血管中漏出，蓄积在肺间质和肺泡，加重组织氧合功能障碍，对脏器功能造成潜在的损害[2,10]。近些年经过临床医师的不断努力，总结了液体复苏的经验教训后，如采用限制性液体复苏治疗[11]，但其治疗效果仍有待提高。

山莨菪碱是临床抢救急重症(心肺复苏、脓毒性休克、有机磷中毒、危重多发伤)的常用药物，是一种从茄科植物提取而成的M受体阻滞剂，能够拮抗外周组织中的M受体，不仅能够解除胃肠道痉挛，还能够抑制细小动脉收缩痉挛，降低毛细血管通透性及血浆外渗，改善微循环。近些年动物实验显示，山莨菪碱能够稳定创伤性休克兔模型的血流动力学，减少血浆蛋白外渗，减轻血液浓缩，提高组织灌注压，减轻脏器的缺血再灌注损伤，对脏器损伤有显著的保护作用[12]。临床研究显示，山莨菪碱能够显著抑制严重多发创伤患者血清炎性因子如IL-6、TNF-α含量，抑制炎性反应，改善患者预后[13]。血必净注射液是一种由血府逐瘀汤精炼筛选而成的中药制剂，该药成分为赤芍、丹参、红花、川芎和当归，具有良好的活血通络之功效。现代药理学研究证实，该药能够调节免疫功能，扩张血管，增加组织血液供应，改善微循环，保护重要脏器功能[14]。其成分中的丹参能够抑制毛细血管通透性，抑制炎性反应及炎性细胞因子释放，清除氧自由基，保护组织细胞膜完整性；还能够扩张小动脉，增加组织供氧供血，还具有肾脏保护效应[15]。红花则能够抑制血小板黏附聚集，阻断补体系统的激活，降低血液黏附度，改善血流动力学及流变学；川芎则能够改善红细胞变形能力，抑制血小板激活，改善凝血-纤溶系统失衡，抑制代谢性酸中毒，提高微循环功能[16]。

本研究结果显示，2组治疗后不同时间点的MAP、Scv(O2)、乳酸、pH值均显著改善，血浆黏度、红细胞聚集指数、血沉、血细胞比容及血浆IL-6、IL-10、TNF-α水平均显著降低，观察组改善情况优于对照组；2组治疗后不同时间点的肾脏功能均有一定程度改善，观察组上述指标均低于对照组。提示血必净与山莨菪碱能够发挥协同效应，两者合用相形益彰、取长补短，从而提高治疗效果，而且可改善血液流变学，抑制炎性反应，保护肾脏功能。

[参考文献]

[1] 肖杰荣. 严重多发伤伴创伤性失血性休克的急诊抢救[J]. 中外医学研究,2016,14(7):153-154

[2] 罗红敏,胡森. 创伤后失血性休克伴发多器官功能衰竭[J]. 中国危重病急救医学,2012,24(8):481

[3] 徐献志. 两种液体复苏用于多发伤创伤失血性休克抢救的效果评价[J]. 现代诊断与治疗,2015,26(13):3060-3061

[4] 崔志军,申雪峰,田超,等. 积极与限制性液体复苏抢救多发伤创伤失血性休克的临床效果[J]. 中国实用医刊,2016,43(3):96-98

[5] 中华医学会重症医学分会. 低血容量休克复苏指南(2007)[J]. 中国实用外科杂志，2007，27(8):581-587

[6] 曹成伟,陈秋玲,曹伟丽. 严重创伤患者早期液体复苏的临床研究[J]. 中国医药指南,2016,14(22):56-56

[7] 张耕,刘春艳,魏艳玲,等. 失血性休克时血液流变性异常的研究进展[J]. 微循环学杂志,2009,19(3):52-55

[8] 徐冰,赵剡,夏剑. 参附注射液对创伤失血性休克患者凝血功能和炎性因子的影响[J]. 海南医学院学报,2015,21(2):206-208

[9] 李楠,王恒进,蒋春明,等. 多发伤后急性肾损伤的危险因素分析及其对预后的影响[J]. 创伤外科杂志,2016,18(11):675-677

[10] 万林,张瑞,张丽,等. 不同液体复苏方式治疗多发伤合并休克患者效果及对炎性因子影响[J]. 临床误诊误治,2017,30(2):78-82

[11] 李力卓,何松柏. 限制性液体复苏联合损伤控制手术在严重多发伤伴低血容量性休克急诊救治中的意义[J]. 大连医科大学学报,2016,38(4):344-347

[12] 梁鹏冲,曹义战,王瑜清,等. 盐酸戊乙奎醚与山莨菪碱对创伤性休克兔脏器损伤的保护作用[J]. 中国急救医学,2015,38(12):1130-1133

[13] 钱铭. 山莨菪碱联合乌司他丁对严重多发创伤患者血清炎症因子水平影响的研究[J]. 临床和实验医学杂志,2012,11(19):1533-1535

[14] 淦作柳,林钰梅,郑朝晖. 血必净注射液对重度烧伤患儿早期各器官功能的保护及拮抗应激作用分析[J]. 泰山医学院学报,2015,36(10):1177-1178

[15] 钟嘉荣,陆莲,方滨. 丹参酮ⅡA磺酸钠对造影剂引起肾脏损害的作用[J]. 国际医药卫生导报,2016,22(21):3237-3239

[16] 朱莉红. 红花药理分析及临床应用分析[J]. 中国现代药物应用,2016,10(16):286-287