加味木防己汤合甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎急性发作期疗效观察

谢政权，季 兵，刘 峰，潘 娟

(广州中医药大学祈福医院，广东 广州 511495)

类风湿关节炎(RA)是自身免疫性疾病，常见于手、足以及腕部的小关节处对称性肿胀、疼痛、晨僵，缓解期与急性发作期交替发生，具有极高致残率，严重影响患者生活质量[1]。该病急性发作期主要表现为关节滑膜炎症加重，甚至出现红肿热痛，患者痛苦难耐，因此，有效控制病变急性发作，对患者预后有重要意义[2]。甲氨蝶呤是临床治疗类风湿关节炎较为常用药物，但起效较慢，且不良反应较多，患者往往不能坚持治疗。2015年4月—2016年5月，我院在甲氨蝶呤治疗的基础上联合加味木防己汤治疗类风湿关节炎急性发作期患者46例，效果较好，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取上述时期在我院进行诊治的92例类风湿关节炎急性发作期患者，均符合《中华风湿病学》[3]关于类风湿关节炎急性发作诊断标准以及《中药新药临床研究指导原则》[4]“痹证”诊断标准。患者年龄>18岁；近1周内无药物或其他方法治疗史；无研究用药禁忌证；患者依从性好，能有效配合治疗；身体状态良好，可耐受治疗；患者及家属知情同意，签署知情同意书。排除病变晚期关节功能丧失，活动度Ⅳ级者；伴较严重的心脑肝肾或血液系统病变者；伴红斑狼疮、膝骨关节炎等其他类型风湿病变者；妊娠或哺乳期者；精神系统病变者；不能遵医嘱完成治疗者；近2个月内激素类药物应用史者；中途中断治疗者。将患者随机分为2组：对照组46例，男21例，女25例；年龄24～68(47.4±2.9)岁；类风湿关节炎病程2～21(15.4±1.2)年；关节功能Ⅱ级28例，Ⅲ级18例。观察组46例，男22例，女24例；年龄23～67(47.2±2.2)岁；类风湿关节炎病程1～20(15.1±0.7)年；关节功能Ⅱ级26例，Ⅲ级20例。2组患者性别、年龄、病程以及关节功能分级比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 对照组患者给予甲氨蝶呤(上海信谊万象药业股份有限公司生产，国药准字H31020644)口服，10 mg/次，1次/周；甲氨蝶呤服用24 h后给予叶酸片(江苏联环药业股份有限公司，国药准字H20044918)10 mg口服。观察组在对照组治疗基础上给予加味木防己汤治疗，组方：木防己30 g、桂枝10 g、石膏15 g、红人参10 g、杏仁12 g、薏苡仁30 g、忍冬藤30 g、玄参15 g，1剂/d，水煎分早晚2次服。2组均连续治疗2个月后进行疗效评价。

1.3观察指标 ①临床疗效：参考文献[5]中相关标准制定评定标准。显效：临床症状及体征改善超过75%，血沉(ESR)、C反应蛋白(CRP)水平趋于正常或较治疗前显著改善；进步：临床症状及体征改善超过50%，ESR、CRP水平较治疗前有所改善；有效：临床症状及体征改善超过30%，ESR、CRP水平较治疗轻度改善或无改善；无效：临床症状及体征改善小于30%，ESR、CRP水平较治疗前无改善。显效+进步+有效为治疗总有效。②症状体征积分：主要包括患者关节压痛指数(TJC)、关节肿胀指数(SJC)、功能障碍指数(DI)及晨僵时间，0分：无关节压痛、关节肿胀，各关节功能正常，无晨僵；1分：关节轻度压痛，关节肿胀平骨，关节功能轻度受限，患者可独立生活，可对工作产生一定程度影响，但不会导致特殊困难，晨僵时间小于30 min；2分：关节压痛回缩，关节肿胀高出骨，关节活动受到限制，可生活自理，不能参与轻体力活动，晨僵时间30 min～1 h；3分：关节疼痛剧烈，关节周围肿胀甚至出现积液，关节活动严重受限，患者不能自理生活[6]。③检测2组治疗前后ESR、CRP及类风湿因子(RF)水平，统计不良反应发生情况。

2 结 果

2.12组临床疗效比较 观察组治疗总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗后临床疗效比较 例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.22组治疗前后症状体征评分比较 治疗前2组症状体征评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后2组症状体征评分均较治疗前明显下降(P均<0.05)，且观察组下降程度显著高于对照组(P均<0.05)。见表2。

2.32组治疗前后ESR、CRP及RF比较 治疗前2组ESR、CRP、RF水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后2组ESR、CRP、RF水平均较治疗前明显下降(P均<0.05)，且观察组下降程度显著高于对照组(P均<0.05)。见表3。

2.42组不良反应发生情况比较 对照组7例(15.2%)患者发生不良反应，其中肝功能轻度损害4例，经保肝药对症处理后恢复；白细胞下降3例，经升白细胞药物对症治疗后缓解。观察组2例(4.3%)出现不良反应，其中胃胀不适1例，食欲下降1例，2例患者均症状自行消失。观察组不良反应发生率明显低于对照组(P<0.05)。

表2 2组治疗前后各项症状体征评分比较分)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

表3 2组治疗前后ESR、CRP及RF水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

3 讨 论

类风湿关节炎属于慢性炎性关节病变，可累及全身各个关节，同时可伴有关节外多系统损害，其病变标志为关节持续性、进行性滑膜炎，随着病变发展，可导致软骨及骨组织损害，引起关节畸形[7]。类风湿关节炎处于急性发作期时肿胀尤为明显，晨僵时间相对延长，患者自感疼痛难耐，关节活动严重受限，对患者生活、工作均产生严重影响。类风湿关节炎病因尚无明确定论，普遍认为其发生与感染、遗传等多种因素有关，可在患者血清中检测到自身抗体，因此将其归于自身免疫病变[8]。

甲氨蝶呤是临床治疗类风湿关节炎应用最为广泛的慢作用药，对延缓病变发展具有一定作用，其作用机制主要是对二氢叶酸还原酶活性进行抑制，阻断尿嘧啶向胸腺嘧啶转化途径，影响机体免疫活性细胞DNA合成，从而发挥免疫抑制作用[9]。甲氨蝶呤药物不良反应较多，在应用过程中常联合叶酸片以减少不良反应发生，但甲氨蝶呤作为一种慢作用药，药物作用发挥时间较长，为达到治疗目的常常联合非甾体类药物共同治疗，这也在一定程度上增加药物不良反应，患者不能耐受治疗[10]。随着中医药发展，中西医结合方法因效果显著、安全性高等优点被提出并应用于类风湿关节炎的治疗中。

类风湿关节炎在中医学上被归于“痹证”范畴，认为其病变多为身体虚弱，机体正气不足，卫外不固，同时外感邪气所致[11]。痹证出现，无论是热邪还是寒邪，必有湿邪结合，因此其治疗应以清热利湿、消肿止痛为基本原则[12]。加味木防己汤是在传统方剂木防己汤的基础上演化而来，其方中木防己走表祛湿，可使体内湿气自外而解；桂枝通阳化湿，促使体内湿气随小便而去；杏仁味苦性温，以开上焦，具有显著消炎镇痛效果，在机体炎性状态下可降低毛细血管通透性，减少炎性渗出，改善机体血液循环，促进炎症吸收[13]；薏苡仁健脾渗湿，以利下焦；忍冬藤性凉通络，清热解毒；生石膏清热泻火、消肿解凝。相关实验研究发现，加味木防己汤能抑制类风湿关节炎大鼠滑膜生成基质金属蛋白酶，抑制滑膜的类肿瘤样增生，减轻关节损伤[14-15]。诸药配合应用，共同发挥通痹除湿、化瘀止痛、消炎消肿、清热解毒、扶正补虚的作用 。

本研究结果显示，观察组治疗后TJC、SJC、DI、晨僵时间评分和ESR、CRP、RF水平均明显低于对照组，总有效率明显高于对照组，不良反应发生率明显低于对照组。这说明加味木防己汤合甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎急性发作期相较于单纯甲氨蝶呤治疗效果更为显著，可有效控制急性发作，且不良反应较少，值得临床推广应用。

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