穿支皮瓣在手外科中的应用分析

李伟勇，虞庆

1.玉环县坎门中心卫生院骨科，浙江台州 317602；2.温州医科大学附属二院手外科，浙江温州 325000

将血液提供给管径较小、且独立皮肤血管的皮瓣称之为穿支皮瓣，该皮肤血管管径大小一般在0.5～0.8 mm范围内，在临床上，轴型血管皮瓣这一穿支皮瓣较为常见，该治疗方法属于显微外科移植技术，是一种新型技术[1-2]。该文对2012年6月—2017年6月该院收治的50例手部创面修复患者在手外科中运用穿支皮瓣治疗的应用价值进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在该院收治的50例手部创面修复患者。其中男女患者比例为28∶22，年龄最小12岁，最大78岁，（45.25±3.10）岁为平均年龄。锯伤、高温烫伤、重物砸伤及绞伤主要为患者受伤情况。

1.2 临床纳入和排除标准

纳入标准：①患者均进行穿支皮瓣治疗；②患者均自愿加入该研究，且该研究所选病例经过伦理委员会批准。排除标准：①心脑血管疾病较严重者；②严重癌症患者。

1.3 治疗方法

运用穿支皮瓣移植手术对所有患者进行手外科修复治疗，主要方法为：对患者实施清创处理，一般在止血带作用下进行，清除处理患者创口部位炎性、坏死及变形的组织，在生理盐水和双氧水的作用下，反复冲刷和清洗创口部位。游离进行移植区域的血管，将止血带松开，实施彻底止血处理。按照创伤部位大小状况，在纸面上先行画出皮瓣的形状和大小，再将供皮区域确定，同时将皮瓣的形状和大小画在供皮区域内，通常情况下，与受移植区域面积相比，皮瓣面积较大。然后切开皮瓣一侧，皮瓣游离深筋膜浅层。应当注意在操作过程中对患者穿支血管进行保护。再切开皮瓣剩余一侧，在手术镜的作用下，按照穿支血管走向使用显微剪将皮瓣钝性分离，直至完全游离皮瓣，对血运可靠性进行确认，切断血管蒂，如果患者为带蒂转移，则可不对血管蒂进行切开。移动皮瓣至受区皮肤，在简单处理固定创缘和皮瓣后，在显微镜的作用下，清创处理血管断端，并吻合受区血管和皮瓣，最后实施缝合处理。

1.4 观察项目和指标

①观察患者皮瓣成活情况；②分析患者对穿支皮瓣治疗的满意度情况，0～100分为护理满意度评分标准，护理满意度分为不满意（低于60分）、满意（在60～85分之间）和非常满意（＞85分）3个等级。满意度结果为非常满意和满意之和与总例数的比值×100.0%。③治疗前后患者生存质量情况对比，心理症状、睡眠状况、躯体症状及生理症状是生存质量包含的四方面内容，50～100分为每个项目的分数范围，若患者存在较高的生存质量，就会得较高的分数。头晕、头痛、气短、气短等健康问题是评价生理症状时的常见表现；是否出现面部浮肿或手足浮肿等健康问题是评价躯体症状时的常见表现；是否出现失眠等健康问题是评价睡眠状况时的常见表现；是否出现过忧郁或心情压抑等是评价心理症状的常见表现。并将3个答案设定于每个问题中，即“从未发生”“偶尔发生”及“经常发生”，90～100分、70～89分、50～69分分别为每个答案对应的评分分情况。

1.5 统计学法

2 结果

2.1 观察患者皮瓣成活情况

术后皮瓣成活和皮瓣坏死例数分别为47例、3例，皮瓣成活率和皮瓣坏死率分别为94.0%、6.0%，通过定期换药处理，修复愈合瘢痕组织，受区和供区出现较为良好的愈合状况，恢复正常的手部功能。

2.2 分析患者对穿支皮瓣治疗的满意度情况

50例患者中，总满意例数为45例，总治疗满意度为90.0%，存在较高的治疗满意度，见表1。

表1 患者对穿支皮瓣治疗的满意度情况

2.3 生存质量各指标得分情况治疗前后对比

治疗后患者各项指标得分都显著优于治疗前（P<0.05），见表 2。

表2 生存质量治疗前后对比[（±s），分]

表2 生存质量治疗前后对比[（±s），分]

组别 生理症状 躯体症状 睡眠状况 心理症状治疗后（n=50）治疗前(n=50)t值P值87.1±11.2 67.5±8.6 9.241<0.05 83.2±10.8 60.1±10.2 8.340<0.05 88.9±5.6 69.8±9.5 7.259<0.05 90.5±10.2 75.1±11.5 9.011<0.05

3 讨论

近年来，在交通运输业逐渐发展、工业水平有效提高的影响作用下，出现越来越多数量的高能量肢体损伤情况，因该创伤对外观修复状况提出了更高的要求，对于传统修复方法来说，仅能修复局部损伤，而存在不十分广泛的修复范围。此外，由于存在较长的手术治疗时间，患者对其存在较差的接受度，手术结束后各种溃疡、瘢痕情况容易留下，对后期患者肢体灵活度产生严重影响。现阶段，在不断提高社会经济水平的影响作用下，人们逐渐提高了生活质量，同时人们对美提出了越来越高的要求，因此，逐渐淘汰了传统皮瓣移植术。

在不断优化显微外科技术的影响作用下，皮瓣移植技术逐渐提高治疗成活率，但仍存在一定数量的失败患者，相关学者对成活率的相关研究始终较为关注[3]。浅筋膜层和皮肤的皮下组织皮瓣是穿支皮瓣治疗的两大部分，其中不包括深部组织和深筋膜。现阶段，部分临床患者对穿支皮瓣的成活率情况仍然较为担心，因此阻碍了该技术的普及和推广[4]。手术确定后，在手术开始前需要对患者进行超声检查。因皮肤存在较为细小的穿支血管，且存在较高的变异发生率和不确定的口径大小和部位，因此，为对血管大小和部位进行有效明确，术前对患者进行相应的超声探查十分关键[5-6]。

游离移植和带蒂转移是皮瓣移植的两种主要形式，游离移植对上臂内侧穿支皮瓣、阔筋膜、股前外侧及胸背动脉较为适用，且具有较高的安全性。在人们不断提高生活质量的影响作用下，随之提升了对美观的要求度，传统移植对发展需求已经无法满足。研究显示[7]，皮瓣移植存在较高存活率的同时，受区和供区还具有良好的愈合状况，恢复基本正常的手部功能。此外，对供区功能的影响较小，供区留有较小的瘢痕，一般为线状。同时该技术存在较大的供区选择范围，具有较小的创伤。但需要注意的是，如果在手术过程中出现损伤或不能用穿支，而使解剖失败时，皮瓣的切取需要运用其他方式进行[8]。

该文通过对50例手部创面修复患者在手外科中运用穿支皮瓣治疗的应用价值进行分析，研究显示，皮瓣成活率和皮瓣坏死率分别为94.0%、6.0%，通过定期换药处理，恢复正常的手部功能，修复愈合瘢痕组织，受区和供区愈合状况较好，与杨伟学者[9]研究的120例患者中有114例患者手术后皮瓣存活，皮瓣成活率为95.0%，且瘢痕组织愈合良好的结果一致；患者对穿支皮瓣治疗的满意度为90.0%，满意度较高；与治疗前相比，治疗后患者生理症状（87.1±11.2）分、躯体症状（83.2±10.8）分、睡眠状况（88.9±5.6）分及心理症状（90.5±10.2）分各指标得分均较高（P<0.05）。

那么穿支皮瓣的未来发展状况如何呢。自由型游离皮瓣可以在全身各处设计和切取，从而适应受区颜色、厚度、质地的要求，并减少供区畸形。这一概念的提出，使皮瓣外科达到“无招胜有招”的境界。与穿支皮瓣相关的技术也在发展。2006年，Masia等研发出一种穿支皮瓣成像技术，特别适用于乳房再造，最近他们开始应用磁共振成像技术观察穿支血管。Novadaq sPY成像系统是一种荧光成像系统，可以在术中提供体表血管实时图像，用以评价血管吻合情况、观察皮瓣血流情况，并有助于皮瓣设计。在穿支皮瓣领域，未来需要更准确地预知血管供应的边界，确定血管的供血模式，最终达到更理想的效果，使应用穿支皮瓣解决各种临床复杂问题成为常规。随着穿支皮瓣外科飞跃性进展，可以预见在不远的将来，任何可以想到的组织只要有适当的动脉和静脉系统，就可以以游离的形式进行移植[10-11]。

综上所述，手部创面修复患者在手外科中运用穿支皮瓣治疗后，在取得显著治疗效果的同时，使得患者生存质量得到明显改善，且存在较高的治疗满意度，其临床价值十分显著。但该次研究样本较少，应当加大样本数量，使研究结果更加具有说服力。

[1]张雁,黄海,芮永军,等.彩色多普勒超声在小儿股前外侧皮瓣穿支血管术前定位中的临床应用[J].中华手外科杂志,2015,31(4):257-259.

[2]周晓,芮永军,薛明宇,等.携带感觉神经的拇指指背侧穿支皮瓣的临床应用[J].中华手外科杂志,2017,33(1):15-17.

[3]张建磊,臧成五,陈永祥,等.游离骨间背侧动脉桡侧穿支皮瓣在手部软组织缺损中的应用[J].中华手外科杂志,2016,32(6):447-449.

[4]于俊,于志亮,齐巍,等.桡动脉鼻烟窝穿支皮瓣与手指侧方顺行岛状皮瓣瓦合修复拇指旋转撕脱离断后大面积套状皮肤缺损[J].中华手外科杂志,2014,30(5):346-348.

[5]徐家钦,潘云川,梅劲,等.肋间后动脉外侧穿支皮瓣的解剖与临床应用[J].中华显微外科杂志,2012,35(4):279-281,后插3.

[6]于大志,方光荣,汤海萍,等.胫后动脉穿支皮瓣不同厚度血供范围的解剖学研究[J].中华显微外科杂志,2015,38(4):372-376.

[7]李晓芳.手外科穿支皮瓣移植术后血管危象的护理策略[J].实用手外科杂志,2016,30(4):494-495.

[8]胡浩良,潘志军,王欣,等.游离骨间后动脉穿支皮瓣血管变异的临床处理[J].中华显微外科杂志,2013,36(2):119-122.

[9]杨伟.穿支皮瓣在手外科临床应用[J].临床医药文献电子杂志,2017,4(54):10546.

[10]Reconstruction of a contracted eye socket using an anterofrontal superficial temporal artery island flap and scapha composite grafting in an elderly patient[J].Journal of plastic,reconstructive&amp;aesthetic surgery:JPRAS,2012,65(12):1722-1724.

[11]周晓,薛明宇,张雁,等.近创面穿支蒂V-Y推进皮瓣修复六种常用皮瓣供区缺损[J].中华整形外科杂志,2017,33(5):328-334.