王夫龙,张殿龙,姚岚,邵宇鑫
大连大学附属中山医院乳腺甲状腺外科,辽宁大连 116001
近年来,随着高分辨率超声的广泛应用于乳腺疾病的筛查,许多乳腺触诊阴性病灶,可在超声图像上显示出来,但其特异性征象并不显著,并且其中有一部分病灶是乳腺癌或者癌前病变[1]。乳腺癌及癌前病变的愈后在很大程度上取决于能否早期诊断和早期治疗,所以在临床工作中确定NPBL的性质显得尤为重要[2]。选取2015年1月—2016年6月收治的97例临床触诊阴性乳腺病灶患者实施术中超声引导下导丝定位联合皮肤体表定位切除术治疗,获得较好的临床效果,现报道如下。
回顾性收集大连大学附属中山医院乳腺甲状腺外科收治的97例乳腺肿物患者,均为女性,左乳43例,右乳37例,双乳17例,共141个不可触及的乳腺病灶。患者年龄27~61岁,病灶直径为0.5~1.5 cm,平均(1.1±0.3)cm。患者病灶数为1或2个。所有患者肿块临床触诊阴性。纳入标准:①影像学可见乳腺肿物临床不可触及;②患者知情并签署《知情同意书》。排除标准:术前检查存在手术禁忌的疾病。该研究所选病例已通过伦理委员会批准。
日立彩色多普勒超声仪,探头频率5~12 MHz;穿刺定位针:美国巴德公司20 G×9 cm“L”型单钩乳腺专用定位针(商品名:Ghiatas)。
1.3.1 术前准备 术前完善血常规、凝血像、肝炎系列等筛查以及心电图、心脏超声、乳腺钼靶等检查。排除凝血功能障碍、3个月内心肌梗死等手术禁忌后。并向患者及家属介绍手术操作过程及相关注意事项,争取患者理解,并签署知情同意书。
1.3.2 定位患侧上肢外展,彩超下确定肿物位置及大小,于肿物上方对应皮肤处用记号笔标记。见图1。
图1 术中体表定位术中导丝定位
体表标记后,常规使用碘伏对皮肤进行消毒、铺巾,使用2%的利多卡因5 mL左右逐层对皮肤浸润麻醉。滴加少量耦合剂于探头表面与无菌塑料薄膜之间,在超声动态观察下,术者再次评估肿物大小、部位、距体表及胸壁的距离。选择适宜角度,穿刺定位肿物,若肿物直径>1 cm,将导丝定位针尖端穿刺到病变的中心部位;若肿物直径于1 cm,将导丝刚好贯穿肿物为宜。轻微活动针鞘来确认定位针位置,明确导丝位置与病灶关系后,术者一手将定位导丝略向前送出,使定位导丝尖端的“L”型倒钩打开,并保留固定于病灶内,一手将针鞘轻轻的退出,待完全退出针鞘后,抖动定位导丝,观察导丝的前端是否在病灶的内部,见图2。
图2 超声动态观察
1.3.3 手术方法局部浸润麻醉后,选取合适的切口。若肿物距乳头乳晕距离<3 cm且考虑良性可能性大,则选取乳晕旁切口;若肿物距乳头乳晕最小距离大于3 cm或考虑恶性可能性大,则选取肿物上方切口。分层切开皮肤、皮下脂肪,逐层切开乳腺腺体,找到导丝后,以导丝为中心,沿导丝走行,继续分离腺体与脂肪层,游离范围略超过体表标记的远端,切除导丝尖端的病灶,并扩大切除其周围0.5 cm正常乳腺组织。标本切下后,沿导丝将之剖开检查,检查并确认定位导丝及切除病灶准确及完整后,送病理科行快速冰冻病理检查。根据病理结果,乳腺良性肿瘤均行肿物切除术,12例乳腺癌患者中,9例患者行保乳手术,3例浸润性乳腺癌患者行改良根治术。
97例患者的141个病灶经术中超声引导下导丝定位联合皮肤体表定位法成功定位切除,成功率为100%,定位操作时间2~6 min,平均3 min,均无血肿、导丝移位、感染等并发症出现。切除病灶的大小及形态与超声所示形态及大小基本相同,所有患者术中快速冰冻病理结果与术后石蜡切片病理结果一致。乳腺良性肿瘤均行肿物切除术,乳腺恶性肿瘤均在术中即9例患者行保乳手术,3例浸润癌性乳腺癌患者行改良根治术。患者术后疼痛等不适感少,术后无切口感染、血肿等并发症。所有患者于术后半年进行超声检查均未发现原病灶残留。
近几年乳腺癌发病率呈逐年上升趋势,成为威胁妇女健康的主要癌症之一。传统随访观察和择期治疗可能导致患者病情延误,从而丧失最佳的临床治疗时机,影响临床预后[3]。而超声检查小肿瘤时发挥越来越大的作用,特别是在致密型乳房中[4]。据相关研究,在钼靶X线检查阴性病灶患者中,超声能检查出0.4%~2%的微小病灶,而且超声鉴别浸润性乳腺癌(导管和小叶)是非常敏感的工具[5]。术前高频超声引导下导丝定位术,解决了乳腺微小病灶手术精确定位的难题,对临床触诊阴性乳腺小病灶诊断有着重要的价值。术前超声引导下导丝定位具有操作安全,定位准确,简便易行等特点,实时地显示穿刺定位方向、路径以及定位针与病变的位置关系,同时避免术中反复找寻肿块,缩短手术时间。但也存在诸多并发症,如血肿、迷走神经反应[6]。
术中超声引导下导丝定位联合皮肤体表定位来定位切除NPBL是更加简单、准确的手段。①术中超声引导下导丝定位可由术者自己完成,避免了与超声科医师衔接等问题,实现了真正意义上地术中实时显示定位穿刺病灶。②术中超声引导下导丝定位相对于术前导丝定位乳腺病灶手术均在当天或次日上午[7],术中超声引导下导丝定位在手术中实时定位,极大缩短了患者携带定位针时间,而患者带针时间过长或许会引起迷走神经痛,导致患者不适感[8]。③术中超声引导下导丝定位可避免注射麻药、出血等原因,可能会引起定位效果不佳和手术范围过大的弊端,而手术范围过大则会影响术后美观程度[9]。另外该研究联合皮肤体表定位,双定位法进一步明确肿物与定位针的位置关系。该次97例患者的141个病灶在经过术中超声引导下导丝定位联合皮肤表定位法成功几率为100%,且定位操作的平均时间为3 min,患者术中无感染、血肿及导丝移位的情况。而乳腺良性肿瘤患者则实施肿物切除术,恶性肿瘤患者术中有9例患者实施保乳手术,3例浸润癌性乳腺癌患者进行改良根治手术,且所有患者术后无疼痛等不良情况。而该次研究的结果与王尊等[10]的《超声引导美兰定位联合体表定位在触诊阴性乳腺病灶切除中的应用》研究结果相似(研究的所有患者的病灶均切除完整,患者无出血、感染等并发症,且在术后3个月复诊的情况中无病灶残留)。
综上所述,在NPBL的定位切除治疗中,术中超声引导下导丝定位联合皮肤体表定位辅助切除临床触诊阴性的乳腺病灶较准确,对良性病灶可缩小手术切除范围,最大限度保留乳房外形,且患者携带定位针时间短,不良反应少。是一种简单、准确、安全及实用的方法,既达到治疗的目的,又兼顾美观的需求。
[1]陈万青,郑荣寿.中国女性乳腺癌发病死亡和生存状况[J].中国肿瘤临床,2015(13):668-674.
[2]Karanlik H,Ozgur I,Sahin D,et al.Intraoperativeultrasound reduces the need for re-excision in breast-conserving surgery[J].World J Surg Oncol,2015(13):321.
[3]朱莹,张丽娟.彩超定位乳腺微小病灶切除活检术对早期乳腺癌的诊断价值[J].中国现代药物应用,2014(3):22-23.
[4] Masumoto N,Kadoya T,Amioka A,et al.Evaluation of Malignancy Grade of Breast Cancer Using Perflubutane-EnhancedUltrasonography[J].Ultrasound Med Biol,2016,42(5):1049-1057.
[5]向川南,宋朝芳,冯敏,等.超声引导下乳腺定位导丝置入术在触诊阴性乳腺肿瘤中的应用[J].医学信息,2017,30(9):169-170.
[6]张殿龙,曹铭谦,沈维红,等.术中超声导丝定位辅助切除不可触及乳腺病灶[J].中华乳腺病杂志:电子版,2015(5):339-341.
[7]赵奕文,金秀红,翟大明,等.术前超声下导丝定位切除乳腺触诊阴性病变的价值[J].医学研究杂志,2017(1):56-58.
[8]王淑彬,李海平.超声引导下导丝定位应用于乳腺癌保乳手术临床分析[J].河北医药,2015(23):3579-3581.
[9]金光华,李子豪,曲文志.超声引导下导丝定位联合皮肤体表标记在切除乳腺微小病灶中的应用[J].中国现代普通外科进展,1017,20(2):143-145.
[10]王尊,朱烨丰.超声引导美兰定位联合体表定位在触诊阴性乳腺病灶切除中的应用[J].医学信息,2017,30(9):167-168.