通里攻下法治疗急性呼吸窘迫综合征临床疗效及相关机制

卢洪军，徐 超，崔乃强

急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是一种严重威胁人类健康的疾病，主要是由严重肺挫裂伤、重症肺炎、脓毒症、重症急性胰腺炎等引起的，主要表现为进行性呼吸窘迫和难以纠正的低氧血症，病死率持续超过40%[1]，其治疗多采用呼吸支持疗法。目前，中西医结合治疗大肠腑实证所致急性肺损伤疗效显著[2]，这为我们治疗ARDS提供了新的思路。因此，我们采取中西医结合治疗，分析2014年1月—2017年12月山东省日照市中医医院重症医学科收治的80例ADRS患者，进行前瞻性研究，根据不同治疗方法评价其临床疗效，并对其机理进行探讨。

1 资料与方法

1.1 临床资料 全组80例，男57例，女23例；年龄18～80岁，平均年龄（56.8±4.3）岁。其中重症急性胰腺炎30例，严重创伤38例，重症肺炎3例，脓毒症9例。血气分析均有明显低氧血症，且氧合指数（PaO2/FiO2）≤200 mmHg；急性生理学与慢性健康状况Ⅱ（APACHEⅡ）评分大于8分；且影像学均提示有肺纹理增多，边缘模糊，斑片状或者大片密度增高影等间质性或肺泡性水肿、浸润影，符合ARDS诊断标准。按随机数字表法分成观察组、对照组各 40 例，两组患者性别、年龄及创伤严重度评分(injury severity score，ISS)比较，差异不显著(P＞0.05)，具有可比性，具体见表1。本研究符合医学伦理学标准，并经医院医学伦理委员会批准，所有治疗和检测方法均取得患者或家属的知情同意。

表1 两组患者基本情况比较（）

表1 两组患者基本情况比较（）

组别 n 男/女（例） 年龄（岁） ISS评分对照组 40 25/15 56.1±3.1 36.9±21.7观察组 40 32/8 56.8±4.3 38.7±31.9 P值 0.315 0.736 0.268

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：符合 2012 年柏林定义重度 ARDS 诊断标准[3]，年龄 18～85 岁者。排除标准:合并恶性肿瘤、极重型颅脑损伤、慢性疾病终末期等基础疾病，预后极差或短期内可能死亡者;有严重并发症如心力衰竭、呼吸衰竭、肝肾功能衰竭者，不能口服中药或中药耐受性差及不愿接受中医治疗者。

1.3 治疗方法 对照组诊断明确后，立即常规治疗原发病，给予广谱抗生素抗感染、纠正电解质紊乱酸碱失衡、营养支持等治疗。观察组在对照组治疗基础上，鼻饲小承气汤加减（大黄、 枳实、厚朴、半夏、瓜蒌、茯苓、泽泻、生姜）1剂/d，400 mL早晚分服，连续服用7 d。

1.4 观察指标 观察治疗前及7 d后的PaO2/FiO2、APACHEⅡ评分、血小板（PLT）、活化部分凝血酶时间（APTT）变化，以及机械通气时间、ICU平均住院时间、多器官功能不全（MODS）发生率、28 d病死率。

1.5 统计学分析 采用 SPSS 19.0 统计学软件。计量资料用均数±标准差（）表示，组间比较采用t或 χ2检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PaO2/FiO2两组治疗7 d后，PaO2/FiO2不相同，PaO2/FiO2均较治疗前明显升高（P＜0.05）。见表2。

2.2 APACHEII评分 两组治疗7 d后较治疗前APACHEⅡ评分有差异（P＜ 0.01）。见表2。

2.3 凝血功能 两组治疗后凝血功能比较无差异（P＞0.05）。见表3。

2.4 预后 两组机械通气时间、ICU平均住院时间、MODS发生率、28 d病死率，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表2 两组患者治疗前后PaO2/FiO2、APACHE Ⅱ评分比较（）

表2 两组患者治疗前后PaO2/FiO2、APACHE Ⅱ评分比较（）

APACHEII评分治疗前 治疗后7 d 治疗前 治疗后7 d对照组 40 187.7±25.8 252.4±26.8 23.8±3.1 18.8±1.7观察组 40 186.5±29.6 312.3±19.8 22.6±4.6 12.6±2.1 F=0.125 F=156.8 F=0.207 F=212.3 P＞0.05 P＜0.01 P＞0.05 P＜0.01 n PaO2/FiO2

表3 两组患者治疗前后PLT、APTT比较（）

表3 两组患者治疗前后PLT、APTT比较（）

PLT（×109/L） APTT（s）治疗前 治疗后7 d 治疗前 治疗后7 d对照组 40 123.6±36.5 152.1±37.8 36.2±4.4 30.8±5.1观察组 40 145.1±28.7 162.1±33.5 32.8±3.7 32.7±3.3 F=0.863 F=0.368 F=3.231 F=2.343 P＞0.05 P＞0.05 P＞0.05 P＞0.05 n

表4 两组患者机械通气时间、ICU平均住院时间、MODS发生率和28 d病死率比较

3 讨论

ARDS是在机体在严重感染、休克及烧伤等疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤后，造成肺泡水肿及弥漫性肺间质水肿，表现为急性低氧性呼吸功能不全或衰竭，以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调为病理生理特征，肺部影像学上表现为非均一性的渗出性病变。研究发现[4]，在 ARDS 发病过程中，大量炎症细胞因子、内毒素以及炎症介质激活、释放，导致肺顺应性和通透性改变。

关于ARDS的主要治疗方法[5]有：（1）积极治疗原发病，有效控制感染(包括合理选用抗生素、及时清创、充分引流感染灶等)、早期纠正休克，改善微循环。（2）呼吸支持技术，主要有氧疗、无创机械通气、有创机械通气、体外膜氧合技术改善氧合，减少肺做功。（3）糖皮质激素、肺表面活性物质、环氧化酶抑制剂的应用。尽管呼吸支持技术的不断进步，大部分患者低氧血症有明显的改善，但预后并未有明显的改善。根据文献统计[6]， ARDS 的死亡率从上世纪 80 年代的50%～60%到本世纪初的 30%～40%，只有在治疗初期对治疗反应良好的患者（氧合在24 h内明显改善）预后相对较好。祖国传统医学认为，肺津是大肠濡润的基础，肺主肃降是大肠传导的动力。在临床中，重视肺与大肠的相关表现，将通里攻下的方剂早起应用到ARDS的治疗中，能够明显改善ADRS的预后。任宏兵[7]认为肠病治肺，取提壶揭盖、下病治上之功，有清金润肠止泄利、升清补肺治便秘经验；陈超等[8]认为肺合大肠，治则不离治肺（宣肺、肃肺、清肺、补肺）、通腑二类，肺热不解之喘促气逆证候,临证之时注意“逐邪勿拘结粪”。崔乃强等[9]在动物实验研究中，发现了通腑泄肺的方剂，能够明显减轻ARDS大鼠肺部炎症因子表达，减少内毒素的释放，为治疗ARDS提供了新的思路。

通过研究我们发现，观察组疗效明显好于对照组，PaO2/FiO2、APACHREII评分、机械通气时间、ICU平均住院时间均好于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。证明小承气汤加减结合常规治疗急性呼吸窘迫综合征，较常规治疗更有效，并能够更快改善患者氧和水平。观察组MODS发生率、28 d死亡率明显低于对照组，证明小承气汤加减结合常规治疗急性呼吸窘迫综合征，较常规治疗预后更理想。

小承气加减是全国名老中医崔乃强教授据多年的临床实践，以中医“六腑以通为用”的理论拟定。全方由大黄、枳实、厚朴、半夏、瓜蒌、茯苓、泽泻、生姜等药物构成，具有清下热结、除满消痞的功效。方中大黄苦寒，泻热去实、推陈致新；厚朴苦温，行气除满; 枳实味苦而微寒，理气破结消痞。三药同用，共奏泻下通腑、脏腑同治之效，使上逆之肺气得平、壅滞之腑实得通、气机升降恢复正常。现代药理研究[10-11]表明，大黄具有直接抑菌作用，可通过刺激结肠肌电变化，改变肠神经系统递质和胃肠激素分泌等多种途径，起到增加胃肠蠕动、泻下通便、降低肠道细菌的作用。通里攻下法能改善ARDS的预后，Xia等[12]认为，通里攻下法对全身炎性反应有明显治疗作用并能降低血清内毒素水平。其机理可能与通里攻下法对肠源性内毒素直接清除作用,和对肠屏障的保护减少细菌和内毒素移位，减轻器官组织的脂质过氧化反应等作用有关。

综上所述，通里攻下法通过清除内毒素、减少细菌移位，减轻了患者全身炎症反应，为ARDS的治疗提供了新的思路，改善 ARDS的预后，无论从治疗效果还是时效上都取得了较大进步。

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