布鲁杆菌性脊柱炎的诊断及治疗

李社军

布鲁杆菌病简称布病，是由布鲁杆菌引起人畜共患具有传染性的变态反应性疾病。布鲁杆菌侵袭脊柱引起的感染称为布鲁杆菌性脊柱炎[1]，其在布鲁杆菌病中的发病率为2%～53%[2]，以腰椎发病最为常见，常常累及脊髓、神经根，导致神经症状的出现，甚至截瘫[3]。并且容易误诊为强直性脊柱炎与脊柱结核,使患者不能及时得到治疗。本文对2011年3月—2015年3月间我院24例患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共24例，男18例，女6例；年龄34～64岁，平均（45.6±12.2）岁。病史3个月～8年，平均4.2年。均为急性起病，出现发热、乏力、多汗。发热体温最低38.5℃，最高40.1℃。15例为典型的波浪热，3例为稽留热，6例为不规则发热。17例发热与腰背部疼痛同时出现；4例先出现发热，随后1周内出现腰背部疼痛；3例先出现腰背部疼痛，于1～2周后出现发热。腰背部疼痛均为活动后加重，休息略减轻，3例伴有坐骨神经痛。腰背部活动受限，病变局部有明显的压痛、叩击痛。20例有明确牛羊接触史，4例有牛羊肉食用史。

1.2 实验室检查 布鲁杆菌试管凝集试验均为阳性，血沉增快，血沉速度为32～93 mm/h，平均速度38 mm/h。血常规未见异常，CRP为28～65 mg/L，平均（37.76±5.29） mg/L；PCT为2.43～4.65 μg/L，平均（3.72±0.49） μg/L。

1.3 影像学表现 X线片显示均有不同程度的椎间隙变窄。椎体表现为虫蚀样，边缘出现骨质增生，有的出现骨桥。CT表现为椎体多个小的破坏灶，常常位于椎体边缘，破坏灶边缘有骨硬化。核磁表现为T1WI为低信号，T2WI为高信号，侵袭的椎间盘为不均匀高信号，椎间隙狭窄。椎体两旁可见脓肿，界限不清。发病部位L3/4者7例，L4/5者6例，L2/3者4例，L1/2者3例，T12/L1者2例，T11/T12者2例。

1.4 治疗方法 均采用联合用药方案治疗，口服利福平0.45 g，qd；链霉素0.5 g，bid，肌肉注射；四环素0.5 g，4次/d，用药4周；停1周，共1～2个疗程。布鲁杆菌凝集试验显示阴性后，继续用药2周。高热者采用物理降温、解热镇痛药物，腰背部疼痛采用非甾体类抗炎药。同时检测肝肾功能，根据情况予以保肝治疗。嘱咐患者卧床休息，加强营养。

手术治疗指证：经药物治疗无效；疾病影响到脊柱的稳定性；椎旁脓肿；脊髓或神经根受压。本组24例采用手术治疗，经前外侧入路，清除坏死组织，及时送细菌培养与病理检查。清除破坏的椎间盘与死骨，透视下予以钉棒系统固定，椎间植入自体骨融合。病灶处放置链霉素粉末及引流管。

1.5 评价标准 参考文献评价标准[4]。治愈：随访半年以上，无发热，临床症状、体征消失；血沉、PCT、CRP恢复正常，脊柱功能恢复；X线片显示骨愈合。好转：无发热，临床症状、体征明显改善；血沉、PCT、CRP接近正常，脊柱功能明显恢复；X线片显示骨基本愈合。无效：尚有发热，临床症状、体征无明显改善；血沉、PCT、CRP升高，脊柱功能无明显恢复；X线片显示骨愈合不良，布鲁杆菌凝集试验阳性，或仅有短时期的症状改善。

2 结果

本组23例患者术后切口2周愈合。1例糖尿病史5年，通过控制血糖，切口于3周愈合。随访半年到1年，平均8.6个月。布鲁杆菌凝集试验均为阴性，发热消失。22例腰背部症状消失、脊柱功能得到恢复血沉、CRP、PCT恢复正常。2例接近正常，腰部症状明显减轻；复查X光片骨折均愈合良好（典型病例影像学表现见图1）。治愈率91.67%。

图1 典型病例影像学表现

3 讨论

布鲁杆菌为革兰阴性杆菌，分为羊、牛、猪、鼠、绵羊及犬布鲁杆菌6种。其中牛、羊最容易感染，这些动物的皮毛、分泌物以及其肉制品、乳制品均可带有布鲁杆菌[5]。我国主要有牛、羊、猪布鲁杆菌，最长见的为羊布鲁杆菌。布鲁杆菌主要通过皮肤、黏膜接触感染，可累及全身多个器官，尤其容易侵袭骨关节系统，常常累及脊柱，可累及椎体、椎间盘及椎旁组织，导致骨质破坏[6]。布鲁杆菌病导致的脊柱炎发病率差别比较大，约为2%～53%。布鲁杆菌性脊柱炎影像学表现通常在临床症状3～12周后，最常累及的是L4/5与L5/S1节段[7]。本研究中，24例中20例有明确的牛羊接触史，4例有牛羊肉食用史，与布鲁杆菌病史一致。本组布鲁杆菌性脊柱炎累及L3/4与L4/5节段最多。

布鲁杆菌脊柱炎具有明显的潜伏性，起初症状表现不明显，特异性差。布鲁杆菌脊柱炎与脊柱结核都表现为慢性增生性类肉芽肿性炎[8]，容易误诊为脊柱结核，甚至强直性脊柱炎等。布鲁杆菌诊断的诊断主要依靠临床症状，血布鲁杆菌培养阳性、或布鲁杆菌血清凝集试验＞1：160。有研究报道，通过患者腰背痛病史，午后高热、大汗，血常规、血沉和C反应蛋白明显增高，椎间盘和邻近椎体炎症，血清学检查阳性，可以基本确诊[9]。本研究中，布鲁杆菌血清凝集试验均为阳性结果，血沉、CRP、PCT显著升高。

有研究通过对布鲁杆菌性脊柱炎患者X线片、CT、核磁分析，得出核磁对布鲁杆菌性脊柱炎检测阳性率最高[10]，早期核磁表现为受损椎体、终板、椎间盘在 T1WI 为低信号，T2WI 为高信号；后期T1WI 和 T2WI为不均一信号。X光片与CT检查表现为椎间隙的狭窄、局部的骨破坏、骨质增生等变化，对判别脊柱布鲁杆菌病和腰椎间盘退变、腰椎间盘突出症的意义不大[11]。本研究中X线片与CT检查无明显特异性，核磁表现为不均一信号。由于影像学上表现没有特异性，因此早期评估血沉、CRP、PCT显得尤为重要。在临床上，对腰椎间盘突出、脊柱结核、化脓性脊柱炎、强直性脊柱炎诊断的同时，一定将布鲁杆菌性脊柱炎考虑在内，以防误诊、漏诊。

根据Sanford 《抗微生物治疗指南》[12]推荐，布鲁杆菌病一线用药为四环素类、链霉素和氨基糖甙类，替代治疗为联合应用利福平或多西环素，推荐治疗周期为6～8周，或更长时间。有研究采用联合环丙沙星（1000 mg/d，＞12周）和利福平（600 mg/d ，＞ 12 周）、联合多西环素（200 mg/d）和链霉素（1 g/d）治疗布鲁杆菌性脊柱炎，血沉与CRP 高于正常值，脓肿形成和手术治疗前血沉与CRP 升高更为明显，尚需要大样本的调查研究[13]。手术的目的在于清除病灶及周围的瘢痕组织，改善局部的循环，使得药物能更好的作用于病灶部位[14]。本研究发现，手术后能显著的改善腰背部疼痛的症状，清除病灶减轻菌血症临床表现。同时联合用药，加强对布鲁杆菌的杀菌效果，治疗效果满意。

我们要对本病有深入的认识，对椎间隙狭窄、骨质增生，局部有脓肿时，一定考虑到布鲁杆菌性脊柱炎，结合患者的接触史，症状、体征、实验室检查，做到早期诊断。治疗上可采用手术清除病灶，结合三联用药，效果比较满意。

[1] 矫黎东,王宪玲,袁泉,等. 神经型布氏杆菌病6例临床分析[J].北京医学 ,2015， 37(5)：412-414.

[2] Lim KB, Kwak YG, Kim DY, et al. Back pain secondary to Brucella spondylitis in the lumbar region [J].Ann Rehabil Med，2012, 36(2):282-286.

[3] 杨会峰,项良碧,于海龙，等.脊柱结核与布氏杆菌性脊柱炎的MRI表现研究[J].局解手术学杂志,2015,33(1):4-5,6.

[4] 袁雁,徐慧,楼俭茹. 布氏杆菌性脊柱炎与脊柱结核的影像特征差异分析[J]. 新疆医科大学学报,2016,39(9):1115-1118.

[5] Cascio A, Iaria C. Brucellar aortitis and brucellar spondylitis [J].Lancet Infect Dis, 2015, 15(2):145-146.

[6] Rimar D, Slobodin G, Boulman N, et al.Brucella aortitis: the missing link [J]. Int J Rheum Dis, 2013, 16(5):609-610.

[7] 李社军,霍建峰,杨立文,等. 血清C反应蛋白、细胞沉降率与降钙素原在布氏杆菌脊柱炎患者中的应用价值[J]. 医疗装备,2016,29(07):126-127.

[8] Moraux A, Kermarrec E, Czarnecki E, et al. Spinal infections:typical and atypical imaging features [J].J Radiol， 2010, 91(9 Pt 2):1049-1056.

[9] 谢江,陆江,姜飞,刘波,等. 35例布氏杆菌性脊柱炎的诊治体会[J]. 新疆医学,2016,46(12):1551-1553.

[10] 石冬,刘志,杜天会，等.布氏杆菌性脊柱炎的影像表现[J].医学影像学杂志,2012,22(3):504-506.

[11] 闫军法,王自立.不同影像学检查方法诊断布氏杆菌性脊柱炎的对比研究[J].中国医学创新,2014,6(22):4-7.

[12] 杨新明,石蔚,阴彦林，等.布氏杆菌性脊柱炎流行病学调查和临床药物治疗的相关研究[J].实用医学杂志,2008,24(9):1632-1634.

[13] Lim KB, Kwak YG, Kim DY, et al. Back pain secondary to Brucella spondylitis in the lumbar region [J].Ann Rehabil Med,2012, 36(2):282-286.

[14] 鲁雪红,楼俭茹,王伟，等.慢性布氏杆菌性脊柱炎12例临床分析[J].中华实用诊断与治疗杂志,2015,29(3):297-299.