单通道与多通道经皮肾镜取石术用于复杂性肾结石

李 晖，梁 发，刘 毓，林俊均

复杂性肾结石主要包括肾铸性结石合并多发性肾结石、巨大结石、鹿角形结石、肾部解剖异常产生的结石以及肾先天畸形伴有的结石等[1]，我国南方地区的复杂性肾结石发病率较其他地区高。肾结石患者有四分之一需要入院进行手术治疗，复杂性肾结石需要被彻底清除，从而使肾功能得到最大的恢复，防止结石复发。以前复杂性肾结石主要是通过肾切开以及体外震波碎石的方式治疗，随着经皮肾镜等医疗器械的出现，单通道与多通道经皮肾镜取石术的应用越来越广泛[2]。本文选取2015年11月—2016年11月我院复杂性肾结石患者90例为研究对象，对比单通道与多通道经皮肾镜取石术的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共90例。排除标准：凝血障碍、严重贫血者；过度肥胖者；有严重精神障碍者；有严重并发症者；不配合治疗者。征求患者及家属同意，采用随机数表法将患者随机分为对照组和研究组各45例。对照组男24例，女21例；年龄20～65岁，平均（41.5±1.3）岁。左侧23例，右侧22例。研究组男25例，女20例；年龄19～63岁，平均（40.5±1.4）岁。左侧22例，右侧23例。其中，90例患者中肾铸性结石患者32例，巨大结石17例，鹿角形结石21例，多发性肾结石14例，肾先天畸形伴有结石6例。两组一般资料差异不显著（P＞0.05）。本研究经过医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 两组均进行B超和CT检查，并对心率及呼吸频率进行实时监测，病情严重者使用呼吸机进行呼吸支持[3]。

对照组：全身麻醉，取截石位。在患侧输尿管逆行置入输尿导管至肾盂处，再使患者俯卧，使肾部手术区充分暴露。经输尿管导管注入生理盐水，使其形成“人工肾积水”。在11肋间或者12肋缘下，在肩胛下线与腋后线区域内进行穿刺，B超引导下使穿刺针刺入肾盏。拔出针芯，有尿液自穿刺鞘溢出则穿刺成功[4]。导丝经针鞘进入肾内，使用筋膜扩张管通过导丝将穿刺通道扩张，从而引入肾镜（李逊肾镜）。通过气压弹道碎石机将结石粉碎，冲洗，取出碎石[5]。

研究组：全身麻醉，根据结石位置等情况选择手术部位。穿刺方法同对照组，在单通道的基础上再建立一个或多个孔道，经两处通道进行碎石并清理[6]。

手术时间控制在2 h之内。若2 h内清理不彻底，则应该进行二次手术。手术结束，体内留置输尿管双J导管，置入肾造痿管[7]。观察并记录两组的治疗效果、手术时间、术中出血量、术后住院时间、结石清除率以及并发症发生率。

1.3 观察指标 显效：结石消失，随访12个月没有再出现结石；有效：结石基本消失，随访12个月肾中会再次出现结石，需要二次手术；无效：病情基本没有变化甚至结石面积更广。有效率即显效及有效之和的百分比。

将两组治疗效果、手术时间、术中出血量、术后住院时间、结石清除率及并发症发生率等进行比较，同时将两组的生活质量评分进行对比，包括生理功能、躯体功能、角色功能和心理功能，各方面满分为100分，评分越高说明患者的生活质量越高。

1.4 统计学方法 数据采集使用SPSS18.0进行分析，其中计数进行 χ（2%）检验，计量进行t（）检验，P＜0.05时表示有显著差异。

2 结果

2.1 疗效 对照组有效率明显低于研究组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者疗效比较（n,%）

2.2 手术指标及住院时间 研究组手术时间、术中出血量及住院时间明显优于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者手术指标以及住院时间比较（± s ）

表2 两组患者手术指标以及住院时间比较（± s ）

手术时间（min） 术中出血量（mL） 术后住院时间（d）对照组 45 93.6±24.2 81.0±38.6 9.1±4.5研究组 45 72.8±19.6 72.4±31.1 7.0±3.6 t值 10.092 12.351 11.745 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 n

2.3 结石清除率及并发症 研究组结石清除率以 及并发症发生率均低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者结石清除率以及并发症发生率比较（n，%）

2.4 生活质量评分 治疗前两组生活质量评分没有明显区别（P＞0.05），治疗后研究组生活质量评分明显高于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者生活质量评分对比（x± s ）

3 讨论

复杂性肾结石通常指的是铸型肾结石以及孤立肾伴有的结石等，还包括一些多发性的肾结石[8]。多发性肾结石一般是指单侧或者双侧的肾脏中有多块结石出现，且单块结石直径大于等于25 mm[9]。铸型肾结石就是通常所说的鹿角形肾结石，其在肾盂部位的结石体积较大，在肾盏部位也有结石出现[10]。其中孤立肾一般是指移植肾、对侧肾切除后剩余的肾，以及先天性的孤立肾，孤立肾患者病情较危急，若出现肾梗阻现象，则很容易会导致肾衰竭，对患者的生命造成威胁[11]。在对复杂性肾结石进行手术治疗时，最大的难点在于一次性手术很难把结石彻底清除，且在手术过程中患处极易出血[12]。对复杂性肾结石的传统方法是肾实质切开取石以及体外震波碎石治疗，但创伤较大，且术后恢复较慢。尤其是肾实质切开取石法，对肾功能影响较大。随着我国医疗器械行业的不断发展，在对复杂性肾结石治疗过程中，现大多采用经皮肾镜取石术，创伤面较小且对肾功能影响较小，有利于术后生活质量的提高[13]。本研究结果提示，治疗前两组生理功能、躯体功能、角色功能以及心理功能差异不大（P＞0.05），治疗后研究组生理功能、躯体功能、角色功能以及心理功能等有了较大的改善（P＜0.05）。

对复杂性肾结石，要以提高结石清除率、减少术后并发症发生率以及保持长期无石率为目标，最大程度地减小对肾功能的损伤。其中通道选择是经皮肾镜取石术最关键的一步。因复杂性肾结石病情较为复杂，单通道经皮肾镜取石术一次性很难把结石彻底清除，现在大多采用多通道经皮肾镜取石术。多通道与单通道经皮肾镜取石术相比，手术过程并不会增加出血量。手术前应该制定最为合适的手术方案，选择合适的通道进行手术。若结石较小且情况较为简单，可以选择单通道经皮肾镜取石术；如果病情较为复杂，则应该选择多通道经皮肾镜取石术[14]。在本研究中，对照组结石清除率63.37%，远小于研究组的91.28%，研究组术后发生并发症的几率也较低（P＜0.05）。

使用多通道经皮肾镜取石术治疗的病情大多分为三类：（1）有鹿角形结石，且结石的主体部分和非主体部分不在相同的肾盏之中。（2）完全性鹿角形结石，且结石与肾盏的夹角小于120°。（3）在对结石进行碎石处理后，碎石落入下盏或者是其他盏内，从而形成了一个“死角”，使得碎石无法取出。采用多通道经皮肾镜取石术，相比单通道来说，可以看到单孔道看不到的盲区，使手术可操作的范围变大，能最大程度清除体内的碎石[15]。在治疗过程中，手术穿刺点的选择以及穿刺是否成功是手术成功的关键所在，最佳穿刺部位应该是中盏，其次是上下盏。在穿刺过程中，应该尽量避免伤及内脏。中盏为穿刺盏，还可以观察到肾脏内的大部分，且有利于输尿管的插入，有利于彻底的清除结石。此外，在治疗复杂性肾结石过程中，可以通过增加通道的数量，提高肾内结石的清除率。本研究结果提示，两组手术时间、术中出血量以及住院时间差异也较明显（P＜0.05）。

[1] 郭峰, 高兴华, 张龙洋. 单通道微创经皮肾镜联合输尿管软镜治疗复杂性肾结石疗效观察[J]. 现代泌尿外科杂志, 2015,20(7):472-474.

[2] Bai Y, Wang X, Yang Y, et al. Percutaneous nephrolithotomy versus retrograde intrarenal surgery for the treatment of kidney stones up to 2 cm in patients with solitary kidney: a single centre experience[J]. Bmc Urology, 2017, 17(1):9-11.

[3] 郑健忠, 梁福律, 范先明,等. 多通道经皮肾镜与单通道经皮肾镜联合输尿管软镜治疗复杂性肾结石的效果比较[J]. 现代泌尿外科杂志, 2016, 21(8):593-596.

[4] 郑云, 祖雄兵, 贺书云,等. 经皮肾镜下超声气压弹道碎石清石系统与钬激光处理复杂性肾结石的对比研究[J]. 中国内镜杂志, 2016, 22(1):24-27.

[5] 李君贵.经皮肾镜超声碎石清石术治疗合并感染的肾结石[J].智慧健康杂志, 2017，9(1):59-62.

[6] 陈雷振, 许海峰, 冯涛,等. 输尿管软镜在治疗经皮肾镜取石术后残余肾结石中的应用价值[J]. 中国医师进修杂志, 2015,38(3):160-163.

[7] 张军卫, 龚晋迁, 彭东涛,等. F26通道经皮肾镜治疗复杂性肾结石257例[J]. 中国微创外科杂志, 2015,17(3):232-234.

[8] 宋慧卿, 张雪军. 单通道微创经皮肾镜取石术微创治疗复杂性肾结石对患者性功能影响的临床效果研究[J]. 中国性科学,2015，26(10):24-27.

[9] Fata-Chillón FR, Gimbernat-Díaz H, Redondo-Redondo C, et al.[Evolution from Percutaneous nephrolithotomy to Mini-PCNL in supine position on the treatment of complex renal calculi:feasibility study.][J]. Archivos Espanoles De Urologia, 2017,70(5):542-543.

[10] 刘勇, 王涛, 果佳. 输尿管软镜钬激光碎石术与单通道经皮肾镜取石术联合及单独使用治疗复杂性肾结石的疗效评价及其安全性分析[J]. 中国医学装备, 2016, 13(11):80-84.

[11] Swearingen R, Sood A, Madi R, et al. Zero-fragment Nephrolithotomy: A Multi-center Evaluation of Robotic Pyelolithotomy and Nephrolithotomy for Treating Renal Stones[J]. EU, 2016, 72(6)：332-334.

[12] 周可义, 赵春利, 杨文增,等. 可视标准通道联合可视超细通道经皮肾镜取石术精准穿刺治疗复杂性肾结石的临床应用[J].中国内镜杂志, 2017, 23(7):109-112.

[13] Schober MS, Zumberge NA, Jayanthi VR. Ultrasound-Guided Transgluteal Percutaneous Nephrolithotomy for a Patient with Complex Urogenital Reconstruction and Ectopic Kidney[J]. J Endourol, 2016, 351(9109):28-31.

[14] 张伟, 祖雄兵, 齐琳,等. 微通道与标准通道经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石的比较[J]. 中国内镜杂志, 2015, 21(1):34-36.

[15] 徐刚, 虞力航, 周毅. 单通道经皮肾镜联合输尿管软镜碎石术治疗复杂性肾结石的临床研究[J]. 中国内镜杂志, 2016,22(5):107-109.