扶肾颗粒结合结肠灌肠对腹膜透析置管术后肠功能障碍的疗效

雷洋洋，杨洪涛

肠功能障碍是腹膜透析置管术后患者常见的并发症之一[1-2]，也是肠源性腹膜炎主要的诱发因素之一。后者又成为腹膜透析终止、被迫转为血液透析的主要原因。就其治疗而言，西医目前缺乏行之有效的治疗方法，中医中药在治疗此病中优势显著。本课题就2013年1月—2016年1月在天津中医药大学第一附属医院腹膜透析中心腹膜透析置管术后肠功能障碍患者进行研究，为中医药在治疗腹膜透析置管术后肠功能障碍中的疗效提出理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 腹膜透析置管术患者，参照2006年肠屏障功能障碍临床诊治建议[3]，回顾性分析符合诊断标准的患者48例，其中男22例，女26例；年龄23～72岁，平均年龄（57.9±8.6）岁，根据其治疗方法的差异分为对照组和治疗组各24例，两组在性别、年龄、体重指数（BMI）等指标均无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。本研究通过天津中医药大学第一附属医院伦理委员会并取得知情同意书。

1.2 手术方法 患者取仰卧体位，手术切口选择腹部耻骨联合上10～12 cm，脐左侧旁开1～2 cm为手术切口，局麻后，常规碘伏消毒皮肤，切开皮肤，逐层切开分离腹壁组织。暴露腹膜，钳起腹膜，保证没有钳夹到肠管，在腹膜上做一切口，沿切口周围做双重荷包缝合，将导管放入膀胱直肠陷凹或子宫直肠陷凹植入导管后，患者有会阴部坠胀，向导管内注入生理盐水注射液250 mL，引流通畅，提示腹透管在位。收紧荷包缝合线，腹直肌后鞘前放置涤纶袖口，关闭腹直肌前鞘。分离皮下隧道，由隧道出口拉出透析管，逐层缝合，再次消毒，无菌纱布覆盖，腹带固定。返回病房后用肝素生理盐水封管，腹透液冲腹。

1.3 术后肠功能障碍治疗 两组均给予：（1）对症治疗，患者存在肾性贫血、高血压等合并症按照K/DOQI指南推荐方法及剂量给予对症处理。（2）低蛋白饮食（参照我国《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》[4]）。双歧三联活菌胶囊能纠正肠道菌群失调，减少肠道细菌和内毒素的易位，减轻肠源性内毒素血症及肠道炎症，改善胃肠功能[5-6]，故对照组予以双歧杆菌三联活菌胶囊（国药准字S10950032，上海信谊药厂有限公司）对症治疗，1粒/次，2次/d，规律口服3个月。

治疗组在基础治疗同时给予：（1）口服治疗选择中药颗粒剂—扶肾颗粒（天津中医药大学第一附属医院制剂），其主要成分为熟大黄、陈皮、半夏、黄芪、仙灵脾、当归、丹参、鬼箭羽等，3次/d，每次2袋，规律服药3个月；（2）结肠灌肠治疗，采用中药有生大黄30 g，牡蛎30 g，蒲公英30 g，丹参30 g，水煎300 mL灌肠并保留，每周3次，规律结肠透析3个月。

1.4 观察指标 患者腹透前及规律透析3个月后的第1 d血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、血红蛋白（HGB）、尿素清除指数（Kt/V）、血清钾（K＋）等腹膜透析相关化验指标。根据广州百特公司提供的PDAdquest2.0软件计算尿素清除指数Kt/V。

1.5 肠功能评价 根据胃肠道症状分级量表（表1）进行量化评分，对两组患者治疗前后肠道功能情况进行评分。

1.6 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（）表示。计量资料比较，治疗前后比较采用配对t检验，两组间比较采用独立样本t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 胃肠道症状分级量化表

2 结果

2.1 两组治疗前后生化检查指标对比 对照组和治疗组治疗前SCr、BUN、K、HGB、Kt/V指标统计学无显著性差异（P＞0.05）；治疗组治疗后HGB、Kt/V较治疗前明显改善，统计学有显著性差异（P＜0.05）；对照组Kt/V较治疗前改善，但无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 治疗组与对照组生化指标比较（，n=24）

表2 治疗组与对照组生化指标比较（，n=24）

注：与本组治疗前比较，a P＜0.05；与治疗组治疗后比较，bP＜0.05

组别 时间 SCr（μmol/L） BUN（mmol/L） K（ mmol/L） HGB（g/L） Kt/V治疗组 治疗前 791.67±287.68 17.42±4.37 4.52±1.28 90.47±13.87 0.79±0.30治疗后 854.49±219.24 19.58±3.11 4.67±0.96 106.23±15.65a 1.24±0.22a对照组 治疗前 739.52±243.17 18.52±4.73 3.95±1.03 104.98±14.05 0.83±0.25治疗后 754.35±286.41 19.43±5.26 4.12±0.79 100.46±12.41b 0.92±0.34

2.2 治疗组与对照组治疗后3月胃肠道症状疗效比较 对照组和治疗组治疗前胃肠道症状分级量表评分统计学无显著性差异（P＞0.05）；治疗组治疗后胃肠道症状疗效与治疗前相比，统计学有显著性差异（P＜0.05），与对照组治疗后相比，统计学有显著性差异（P＜0.05），见表3。

表3 治疗组与对照组胃肠道症状分级量表评分（）

表3 治疗组与对照组胃肠道症状分级量表评分（）

注：与治疗组治疗前比较，aP＜0.01；与治疗组治疗后比较，bP＜0.05

组别 n 治疗前 治疗后治疗组 24 26.69±2.74 17.11±3.27a对照组 24 25.57±3.28 22.75±4.24b

3 讨论

3.1 肠功能障碍机理 肠道黏膜是血流最为丰富的部位，其对缺血较为敏感，本课题腹膜透析置管术采用外科手术法[7]，此法作为腹膜透析置管最常用的方法[8-9]，可在局麻下进行，肠穿孔和出血危险性小，但由于术中可由于创伤、牵拉刺激肠黏膜等导致肠道微循环灌注障碍，导致肠黏膜供氧不足，使得肠黏膜自我修复能力下降，肠通透性增加，肠道菌群失调，从而导致细菌、内毒素易位，导致肠道功能障碍的发生[10-11]。尿毒症腹膜透析患者肠动力减慢，结肠转运时间延长，使得肠道菌群剧增[12-13]，而发生肠道功能障碍，长期障碍甚至可能导致腹膜炎的发生，最终导致腹膜透析失败，患者治疗脱落[14]。

3.2 肠功能障碍中医机理 慢性肾功能衰竭腹膜透析患者常病程迁延，病久则正气亏虚，致脾肾不足，腹膜透析患者在透析过程中体内蛋白质、氨基酸、水溶性维生素等元素会随之部分流失，导致脾肾亏虚；腹透过程中，腹透液存留于体内，肠胃浸渍于水湿之中，两因合病，湿浊弥漫三焦，使肾元极度虚惫，以至于不能固摄冲气，使冲气循经上逆犯胃，导致胃气不降，脾胃气机逆乱，出现脘腹胀满疼痛、食欲不振、便秘、恶心呕吐、嗳气甚至自觉有气从小腹上冲胃口等胃功能紊乱症状。脾胃功能受损，受纳运化失常，正虚邪实，湿、热、瘀、毒蕴结于肠络，肠燥津亏等病机而引起肠道失去濡养，湿瘀热毒蕴结于肠腑，属里实热结证，故从中医学角度来看慢性肾衰患者胃肠功能障碍症的基本病机为本虚标实,本虚多为肾气亏虚、气血衰败,标实为冲气上逆,胃气不降，肠燥津亏。治则当以通腑泄浊为主，胃肠既伤，气血生化乏源，耗损正气，外邪又干之于内，肠腑血脉瘀结于里，致气虚血瘀，治则当以活血化瘀，益气健脾以顾护中焦，固气血生化之本。

3.3 肠功能障碍治疗 目前西医学对于腹膜透析相关肠功能障碍治疗尚缺乏有效的方法[2]，我们前期工作对腹膜透析置管术后相关并发症积极运用中药干预治疗，并已取得良好的临床效果[15]，本课题进一步深入探讨中医药对腹膜透析相关并发症的治疗效果。

结肠灌肠是利用结肠具有半透膜的特性，通过弥散和渗透作用使血循环中的高浓度毒素分子以及多余的水分经跨结肠黏膜运动而进入透析液，将药物经肠道黏膜直接吸收入血，透析液中对人体有用的物质吸收入血，以纠正患者电解质酸碱失衡，排除体内多余水分，改善内环境紊乱[16-17]。结肠灌肠可以通腑降浊，不但可以通利大便，给邪以出路，使湿浊得巧。而且还可以通利腑气，腑气得通，胃气得降，湿、浊得以随气而下行，湿去则脾气得升，既可运化水湿，又可以滋养肾脏，大大提高了临床疗效。

3.4 中药治疗肠功能障碍的优势 本课题正是基于生熟大黄不同偏重的药效，选用生大黄、生牡蛎、蒲公英、丹参4 味中药煎汤，采用结肠灌肠治疗，以通腑泄浊、清热解毒，急下存阴；同时采用熟大黄、黄芪、仙灵脾、当归、陈皮、半夏、丹参、鬼箭羽等8味中药组方为扶肾颗粒口服，以祛瘀通络、清利湿浊，补脾肾诸脏之不足以扶正。本研究结果证实，口服中药结合结肠灌肠结合干预治疗，除了将药物直达病变部位，药效可以快速达到药用部位的同时，还可以通过口服成药扶肾颗粒，以祛瘀通络利湿，扶正祛邪，可以有效纠正肠道功能障碍，改善肠道功能，维持蛋白营养状态。临床上可以作为治疗腹膜透析置管术后肠功能障碍的有效方法。研究结果显示，中药干预治疗可以改善患者蛋白营养状态，提高机体免疫力，可能为中药干预治疗对腹膜透析患者纠正肠功能障碍、提高生存质量，以及预防肠源性腹膜炎的发生的重要原因。

对慢性肾功能衰竭腹膜透析患者出现消化系统症状予采用口服扶肾颗粒与结肠灌肠综合干预治疗，并对比西药治疗的效果，发现其能有效的改善患者出现的胃肠功能紊乱的现象，如恶心呕吐、食欲减退、腹胀、腹泻，本课题治疗组治疗后HGB、Kt/V、胃肠道症状分级量表评分较治疗前明显改善（P＜0.05），避免了长期西药治疗带来的副作用，使三焦气机通畅，肠可传导，水谷精微得以布散，从而能减轻或消除胃肠功能紊乱的一系列症状；同时研究结果显示，随着透析时间的延长，腹膜透析患者的残余肾功能均呈下降趋势，但治疗组较对照组下降更缓慢，提示扶肾颗粒与结肠灌肠综合干预治疗，可能会减少达到充分透析所需的每日腹透液用量，考虑认为脾肾阳虚贯穿于腹膜透析整个病程，这是慢性肾衰患者不同于其他慢性肾衰竭患者的中医证候学特点，故而推测采用健脾补肾，温阳益气之中药可以保护慢性肾衰患者的肾功能；当归、黄芪可使受损的造血功能尽快恢复，促进血红细胞生成；半夏、陈皮能促进胃液分泌，加速胃肠道的排空，能起到止呕、开启胃纳的功效。另外，本课题结果显示治疗后血肌酐、尿素氮数值较治疗前升高，考虑与患者胃肠功能改善后，营养状况好转，食用的肉、蛋、奶增加，全身代谢旺盛，产生的血肌酐、尿素氮增加有关。

3.5 存在不足 本研究亦存在一定的不足，目前研究主要还是侧重于临床及其疗效方面，今后尽可能从基础实验研究及细胞、分子层面研究来探讨中医药在治疗腹膜透析置管术后相关肠功能障碍的作用机制，另外可以积极开展大样本、多中心的临床观察研究，以期为中医药干预腹膜透析置管术后肠功能障碍的机制提出更加客观、详实的理论依据。

[1] Campbell DJ, Johnson DW, Mudge DW, et al. Prevention of peritoneal dialysis-related infections [J]. Nephrol Dial Transplant,2015, 30(9): 1461-472.

[2] 王洪霞，赵卫兵，李海玉，等.中药在腹膜透析置管术围手术期中的应用[J].中国中医基础医学杂志，2013，19（6）：679-680.

[3] 中华医学会消化病学分会. 肠屏障功能障碍临床诊治建议 [J].中华消化杂志, 2006, 26(9): 620.

[4] α酮酸制剂在肾内科应用专家协作组.慢性肾脏病蛋白营养治疗共识[J].中华肾脏病杂志，2005，21（7）：421-423.

[5] Susanne H, Sydne J，Alicia R, et al. Probiotics for the prevention and treatment of antibiotic-associated diarrhea;a systematic review and meta-analysis[J].JAMA,2012, 307(18)1959-1969.

[6] 李小伟，双歧三联活菌胶囊对结直肠癌术后炎症反应及肠道微生态的影响，中国微生态学杂志，2018，30(1):75-78.

[7] Yip T,Lui SL,Lo WK ,et al． Thechoiceof peritoneal-dialysis catheter implantation technique by nephrologists[J].Int Nephrol.2013,2013(5):940-1065.

[8] 蔡得汉，罗富里，刘鸿，等.腹膜透析置管术中X线辅助导管定位对相关并发症的影响[J].中国血液净化，2014，13（2）：74-76.

[9] 董睿，郭志勇.维持性腹膜透析患者胃肠道症状调查及相关因素分析[J].第二军医大学学报，2013,34(1)：29-36.

[10] Hammer J, Oesrerreicher C, Hammer K, et al. Chronic gastrointestinal symptoms in hemodialysis patients [J]. Wien Klin Wochenschr, 1998, 110(8): 287-291.

[11] Zaman F. Peritoneal dialysis catheter placement by nephrologist[J]. Perit Dial Int, 2008, 28(2): 138-141.

[12] Chao CT, Lee SY, Yang WS, et al. Citrobacter peritoneal dialysis peritonitis: rare occurrence with poor outcomes [J]. Int J Med Sci,2013, 10(9): 1092-1098.

[13] Rodriguez-Carmona A, Perez-Fontan M, Lopez-Muniz A, et al.Correlation between glycemic control and the incidence of peritoneal and catheter tunnel and exit site infections in diabetic patients undergoing peritoneal dialysis [J]. Perit Dial Int, 2013,34(6): 618-626.

[14] Nishina M, Yanagi H, Kakuta T, et al. A 10-year retrospective cohort study on the risk factors for peritoneal dialysis-related peritonitis: a single-center study at Tokai University Hospital [J].Clin Exp Nephrol, 2014, 18(4): 649-654.

[15] 杨波, 任桐, 李洁, 等. 扶肾颗粒改善腹膜透析患者营养不良的临床研究 [J]. 中国中医西医结合肾病杂志, 2014, 15(3):234-236.

[16] 梁萌, 龚春水, 蔡辉, 等. 结肠透析（灌洗结肠疗法）的有效性和安全性 [J]. 中国中西医结合肾病杂志, 2015, 16(3): 189-191.

[17] 毕红梅, 邓刚, 张晓东, 等. 结肠透析对慢性肾衰竭须动脉钙化患者中CRP与高尿酸血症的影响 [J]. 中国中西医结合肾病杂志，2015, 2(16): 143-144.