腹腔镜联合胃镜治疗早期胃间质瘤的疗效观察

韩 刚，龚航军，王以东，曹 羽，付晓伶

胃间质瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）是消化道较为常见的一种非上皮源性肿瘤，约占所有胃肠道肿瘤的3%[1]。早期GIST缺乏特异性症状，易出现漏诊，但其存在潜在的恶变性质。目前，手术切除是未发生转移的早期GIST首选的治疗方法，但传统的开腹手术创伤较大，预后不佳[2]。随着微创技术的不断发展，GIST的腹腔镜手术治疗已在临床逐渐普及，但对于病灶较小，位置特殊的间质瘤，腹腔镜在术中定位与切除区域的确定上仍存在一定困难[3-4]。本研究尝试对早期GIST患者采用腹腔镜、胃镜双镜联合的方式行肿瘤切除，并与同期开腹手术比较，旨在探讨两种术式的临床疗效及对预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入组标准：（1）经术前胃镜或超声内镜检查及数病理学检查确诊；（2）均为单发，肿瘤直径≤5 cm；（3）排除中转开腹、术前存在其他器官浸润转移及合并严重心肝肾等器质性病变者。本研究选择上海中医药大学附属曙光医院胃肠外科2012年1月—2014年12月收治的60例GIST患者，按照随机数字表法将患者随机分为两组，其中治疗组（腹腔镜联合胃镜）30例，对照组（开腹）30例。两组年龄、性别、肿瘤直径、病变部位及手术方式等基本资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。本研究经医院伦理委员会审批，患者或家属均自愿签署知情同意书。

表1 两组患者基本资料比较

1.2 手术方法 治疗组：采用气管内插管静脉复合麻醉，取仰卧位，脐部穿刺建立人工气腹，压力12～15 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），脐部以上1 cm处置入10 mm Trocar作为观察孔进行腹腔镜探查，右侧腋前线与肋缘交界处以下1 cm处、锁骨中线平脐处分别置入10 mm、5 mm Trocar作为主操作孔和辅助孔。在腹腔镜监视下进行腹腔探查，插入胃镜，胃镜冷光源对准瘤体，确定肿瘤部位，于浆膜面放置钛夹或缝针进行标记。根据肿瘤的位置选择不同的切除术式：胃体、胃底部前壁者，采用线形切割吻合器（endovascular gastrointestinal anastomosis stapler，Endo-GIA） 行腹腔镜胃楔形切除术；胃后壁者，翻起胃后壁，再用Endo-GIA楔形切除；近幽门或贲门者，腹腔镜远端胃大部切除术或近端胃大部切除术。

开腹组：按照常规GIST切除术进行，麻醉方式、切除术式同治疗组，具体手术方法参考文献[5]。

两组术毕常规放置胃管，给予常规护理，待胃肠功能基本恢复后拔除。术后标本送病理检查，对于恶性程度在中、高危以上[6]的GIST于术后4周内开始行甲磺酸伊马替尼治疗，400 mg/d。

1.3 观察指标 以病历记录为准，记录患者的手术相关指标，包括肿瘤定位时间、手术时间、术中出血量、肠鸣音恢复时间等，观察术后并发症，并通过电话或门诊进行随访，截至2016年12月30日，通过复查胃镜、超声等方式比较两组术后肿瘤局部复发转移情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0版统计软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（）表示，两组比较采用成组t检验；计数资料以率表示，比较采用χ2检验；采用Kaplan-Meier法进行生存率分析，并绘制生存曲线，P＜0.05视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术指标及术后恢复情况比较 与对照组比较，治疗组手术时间明显延长，而肿瘤定位时间、术中出血量、肠鸣音恢复时间明显减少，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 手术指标及术后恢复情况比较（）

表2 手术指标及术后恢复情况比较（）

组别 肿瘤定位时间（min） 手术时间（min） 术中出血量（mL） 肠鸣音恢复时间（d）治疗组（n=30） 17.4±8.1 67.4±20.6 53.2±6.5 1.9±0.7对照组（n=30） 29.8±12.4 48.5±12.2 74.1±9.4 2.4±0.9 t 4.59 4.32 10.02 1.931 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.016

2.2 术后并发症比较 两组术后各并发症比较，均无显著性差异（P＞0.05）；而治疗组术后总并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组术后并发症比较 （n，%)

2.3 预后比较 全部患者术后均获得随访，随访时间15～60个月，中位随访时间28个月。随访期间，两组均无死亡病例，治疗组和对照组局部复发转移5例（16.7%）、4例（13.3%）。局部复发转移率比较，差异无统计学意义（P=0.718）。采用Kaplan-Meier生存分析结果显示，全部患者局部复发转移的平均时间（48.3±6.65）个月，其中治疗组局部复发转移的平均时间为（47.7±6.18）个月，对照组局部复发转移的平均时间为（48.8±7.14）个月，经log-rank检验，两组平均复发转移时间比较，差异无统计学意义（χ2=0.33，P=0.764）。见图1。

图1 治疗组与对照组生存曲线比较

3 讨论

胃是间质瘤的好发部位，约占此病的50%～60%，目前认为其主要发病机制为KIT或PDG-FRA基因突变[7-8]。GIST具有潜在恶性，其恶性程度因肿瘤大小及有丝分裂像数目的不同有所不同，且复发转移率较高，对化疗、放疗均不敏感。根治性手术是其最有效的治疗方法，尤其适用于直径小于5 cm的早期GIST，仅需针对局部病灶切除，无需扩大切除[9]。相比传统的开腹手术，腹腔镜手术能够取得良好的手术视野，切除范围小，手术创伤轻，但由于胃部肌层血管极为丰富，单独行腹腔镜切除术存在一定局限性，可能导致患者术后并发症发生风险增加[10]。此外，早期GIST瘤体直径较小，尤其是向腔内生长、胃后壁肿瘤，影响腹腔镜的术中定位，甚至可能需中转开腹治疗[11]。因此，近年来，探寻提高GIST术中定位，提高手术切除效率，促进术后恢复一直该领域研究的热点[12]。

胃镜与腹腔镜联合治疗是最近几年发展起来的微创技术，主要是通过胃镜对肿瘤病灶进行辅助定位，在GIST的手术切除中具有积极的应用价值[13]。研究结果显示，与对照组比较，治疗组手术时间明显延长，而肿瘤定位时间、术中出血量、肠鸣音恢复时间明显减少（P＜0.05），且术后总并发症的发生率明显降低，表明腹腔镜联合胃镜可进一步提高手术的精确性，减少手术损伤，提高手术安全性。我们研究认为，胃镜可实时观察胃腔内环境，引导切割缘，避免和减轻手术器械手术及术后胃腔狭窄，术中可适当注入少许空气，降低胃壁张力。另外，对于胃后壁的肿瘤，胃镜一方面有助于术中定位，另一方面还能辅助实施胃前壁造口胃楔形切除术。至于手术时间，随着手术例数的增加，经过一定时期的学习曲线掌握操作技巧后，腔镜下微创手术时间也将随之缩短。

腹腔镜联合胃镜下切除术对于GIST患者术后复发转移、死亡等远期预后的效果尚存在争议。本研究结果显示，两组在随访期间均无死亡病例，且局部复发转移率、复发转移平均时间均无显著性差异（P＞0.05），提示腹腔镜联合胃镜可达到开腹手术同样的手术切除范围及远期预后。任君[14]研究发现，在严格掌握适应证及丰富的GIST手术经验基础上，腹腔镜联合胃镜治疗GIST的疗效及预后与开腹手术相似。尽管Kasetsermwiriya等[15]研究认为腹腔镜的开展不受肿瘤大小的影响，但肿瘤直径太大（＞5 cm），术中抓取过程中已因破裂而导致扩散。因此，我们认为采用双镜GIST肿瘤切除，需掌握一定手术适应证：（1）术前检查显示肿瘤边界清晰、质地均匀；（2）肿瘤直径≤5 cm；（3）未见胃周侵犯及局部或腹腔转移。至于超过5 cm的肿瘤是否应成为该术式的绝对禁忌症，有待于今后进一步研究。

综上所述，腹腔镜联合胃镜下行肿瘤切除在肿瘤根治性、远期预后等方面与开腹手术相当，且可提高手术定位准确性，减少术后并发症，促进胃肠道功能恢复，可作为早期GIST的首选治疗方法。

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