早期持续血液滤过联合芒硝外敷治疗重症急性胰腺炎的临床观察＊

谢光荣，郭玉梅，元文峰

(1、江西省吉安市中心人民医院重症医学科，吉安 343000；2、江西省乐安县人民医院内科，乐安 344000)

重症急性胰腺炎 （severe acute pancreatitis，SAP）是临床常见急腹症之一，具有病情重、进展快、并发症多及死亡率高等特点。已有研究表明，多器官功能障碍综合征是导致该病患者早期死亡的主要因素，而血清中炎性介质表达失控是导致多器官功能综合症的关键原因[1]。因此，改善患者血清炎性介质水平对降低患者临床死亡率具有重要的意义。研究证实，血液滤过在清除炎性介质、维持内环境稳定以及改善临床症状方面具有良好的疗效[2，3]。本研究探讨早期持续血液滤过联合芒硝外敷法对重症急性胰腺炎的疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：选取2015年6月-2017年12月期间我院ICU收治的68例重症急性胰腺炎患者，其中男35例，女33例；胆源性32例，暴饮暴食13例，酗酒8例，高脂血症10例，不明原因5例。所有患者经临床确诊符合2012年美国亚特兰大国际AP专题研讨会最新修订的AP分级和分类系统中的SAP诊断标准[4]，发病至入院治疗时间<72h。排除标准：⑴有严重的凝血功能障碍或血小板减少患者；⑵恶性肿瘤晚期患者；⑶有严重的自身免疫性疾患；⑷符合手术治疗指征的；⑸放弃治疗或死亡患者。采用随机数字分组法将其分为对照组和观察组，各34例。对照组中男18例，女16 例；年龄 18-76 岁，平均（57.68±7.85）岁；平均发病至入院时间 （38.46±12.87）h；病因：胆源性15例，暴饮暴食7例，酗酒5例，高脂血症5例，不明原因2例；合并症：急性呼吸窘迫综合征12例，感染性休克8例，肾功能损伤6例，胰性脑病4例。观察组中男17例，女17例；年龄20-79岁，平均年龄（58.67±7.66）岁；平均发病至入院时间（39.44±12.35）h；病因：胆源性17例，暴饮暴食6例，酗酒3例，高脂血症5例，不明原因3例；合并症：急性呼吸窘迫综合征13例，感染性休克7例，肾功能损伤7例，胰性脑病5例。两组患者性别、年龄、发病时间、病因、并发症等一般资料比较无显著差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 常规治疗 两组患者入院后均给予充分的液体复苏、抑制胃酸及胰酶分泌、维持内环境稳定、监测并控制血糖，禁食、全肠外营养支持，通便以及胃肠减压，出现胸、腹腔积液时给予CT或超声引导下穿刺置管闭式引流，急性呼吸衰竭者给予机械通气辅助呼吸等常规治疗。

1.2.2 对照组治疗 在常规治疗基础上使用芒硝外敷腹部：取芒硝500g，置于透气医用布袋内，均匀平铺外敷于患者腹部，每8h更换1次；若芒硝结块或溶化后及时更换，连用7d。腹腔内压降至12mmHg以下，腹胀、腹痛等临床症状改善，胃肠蠕动功能恢复后停用芒硝。

1.2.3 观察组治疗 除常规治疗外，同时给予持续血液滤过(CVVH)联合芒硝外敷腹部治疗。本组患者入院24h内开始血液滤过治疗，每天治疗12h，连续3d。血液滤过方法：采用Seldinger血管穿刺技术行颈静脉或股静脉穿刺，留置单针双腔导管建立血管通路；血滤机为费森尤斯Hemofilter 6s聚砜膜血滤器，更换频率为1次/24h。如若治疗途中发现滤器内凝血时，则及时更换滤器；置换液配方：采用改良Port配方（5%葡萄糖液1L、10%葡萄糖 酸 钙 10ml、10%KCl 12ml、NaHCO3250ml、25%MgSO43.2ml、生理盐水3L），配方中各配比根据血气分析及电解质检查结果进行调整。抗凝方法：使用低分子肝素钠抗凝，首次负荷剂量15-25U/kg，维持剂量5-10U/kg·h，对有出血倾向或出血患者，根据凝血功能调整抗凝剂的剂量；若是出血明显时，则采用无抗凝剂法，生理盐水冲洗管路及滤器，冲洗频率为每间隔30-60min使用100ml冲洗1次。参数设定：温度37℃，置换液速度35ml/kg·h，血流速度150-200ml/min，超滤率根据液体入出量及血压情况调整。芒硝治疗方法同对照组。

血滤停机指征：目前尚无统一的标准，但是多数学者认为，临床症状缓解，液体平衡后可以终止血液净化治疗。毛恩强等[5]将SAP患者短时血滤（SVVH）后腹部体征消失和（或）心率<90次/min，呼吸<20次/min作为停机指征；陶晶等[6]以出现液体负平衡，心率在90次/分以下，呼吸在20次/分以下作为间断短时血滤（ISVVH）治疗SAP的最终停虑指征。本研究中，对于伴有少尿型急性肾功能衰竭患者，为了维持内环境稳定及营养支持过程中液体入出量平衡而延长血滤治疗疗程，待尿量恢复正常后停机。

1.3 观察指标 ⑴比较两组治疗前与治疗后72h患者体温、心率、腹腔内压、呼吸频率、平均动脉压等生命体征变化及APACHEⅡ评分情况；⑵比较两组治疗前与治疗后72h患者血淀粉酶（AMY）、丙氨酸转氨酶（ALT）血清总胆红素（TBIL）、血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、C-反应蛋白（CRP）、氧合指数（PaO2/FiO2）及白细胞总数（WBC）情况。 ⑶比较两组患者腹痛缓解时间、肠鸣音恢复时间、首次排便时间及住院时间。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS 20.0统计学软件分析处理，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前与治疗后生命体征、腹腔内压及APACHEⅡ评分情况 两组患者治疗前体温、心率、呼吸频率、腹腔内压、平均动脉压及APACHEⅡ评分比较无显著差异（P>0.05）；治疗后均显著改善（P<0.05），但观察组治疗后体温、心率、呼吸频率、腹腔内压、平均动脉压及APACHEⅡ评分改善情况明显优于对照组（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者治疗前与治疗后血液生化指标及炎症反应指标情况 两组患者治疗前AMY、ALT、TBIL、SCr、BUN、CRP、PaO2/FiO2、WBC 比较无显著差异（P>0.05）；治疗后均显著改善（P<0.05），观察组治疗后 AMY、ALT、SCr、BUN、CRP、PaO2/FiO2等指标改善情况显著优于对照组（P<0.05）。见表2。

2.3 两组患者治疗后腹痛缓解时间、肠鸣音恢复时间、首次排便时间、住院时间情况 观察组治疗后腹痛缓解时间、肠鸣音恢复时间、首次排便时间及住院时间均显著小于对照组（P<0.05）。见表3。

3 讨论

重症急性胰腺炎具有病情重、进展快、并发症多且死亡率高等临床特点，近年来，随着临床诊疗技术水平的提高，重症急性胰腺炎患者的临床病死率有了明显的下降，但仍然高达20%左右[7]。研究表明，重症急性胰腺炎发病时机体会产生大量的炎性物质，细胞因子及炎症介质之间通过相互作用及不断放大的级联反应，最终导致“瀑布样”全身炎症反应 (SIRS)及多器官功能障碍综合症(MODS)，严重时将导致患者死亡[8，9]。 而有效地清除炎性细胞因子及炎症介质可以预防多器官功能障碍综合症的发生，阻断病情进一步恶化。此外，有文献报道，腹腔高压亦是造成重症急性胰腺炎患者高死亡率的重要因素[10，11]。因此，如何有效地调节失控的炎症反应，降低过高的腹腔压力，预防并治疗MODS成为治疗本病的关键因素。

血液滤过通过对流机制清除血液中的IL-2、IL-6、TNF-α等多种细胞因子及炎症介质，对机体免疫功能紊乱具有调节作用，而且还能减弱CRP反应性增高[12，13]。其抗炎机制大致为：血滤后，大量炎性介质及细胞因子被清除，进而重建机体免疫系统，改善机体免疫状态，阻断患者胰腺坏死的路径，减轻因炎症介质过度释放导致的重要器官功能损伤；同时，持续、等渗的滤过置换作用，有效地纠正机体水、电解质、酸碱度失衡，维持正常的血流动力学和内环境稳定；随着滤液的置换作用，有效降低了患者体温，降低机体代谢及氧耗[14，15]。通过观察使用血液滤过治疗坏死型胰腺炎猪的动物造模实验中发现，血滤可以清除实验猪血清中急剧升高的肿瘤坏死因子、磷脂酶、激肽等递质，延长猪的生存时间[16]。周雯等研究报道，持续血液滤过能够在短期内有效的降低腹腔内压，减少因为腹腔高压后通过压力传递作用导致的胸腔内压上升，肺容积下降，从而达到改善氧合，改善病情的严重性，缩短ICU住院时间[17]。本研究应用早期持续血液过滤联合芒硝外敷法对重症急性胰腺炎进行治疗，结果表明，该方法在改善重症急性胰腺炎患者临床体征、APACHEⅡ评分、血液生化指标及炎症反应指标等方面具有显著的效果。芒硝为硫酸盐类矿物加工提炼而成的结晶体，具有泻下通便，润燥软坚，清火消肿之功效。相关报道显示，将芒硝外敷于腹部能够起到消炎止痛的作用，同时还能通过对腹腔脓肿及渗液的吸收，减轻肠道及腹壁水肿，促进胃肠道功能恢复，减少肠道菌群移位，预防肠源性感染[18]。本研究发现，观察组比对照组明显缩短了重症急性胰腺炎患者腹痛缓解时间、肠鸣音恢复时间、首次排便时间及住院时间，提高了临床疗效，结果同何雷等[19，20]相关研究结果相近。

表1 两组患者治疗前与治疗后生命体征变化、腹腔内压及APACHEⅡ评分情况比较（±s）

表1 两组患者治疗前与治疗后生命体征变化、腹腔内压及APACHEⅡ评分情况比较（±s）

注：*表示与治疗前比较P<0.05，b表示与对照组比较P<0.05。

体温（℃） 心率（次/min） 呼吸频率（次/min） 腹腔内压(mmHg)平均动脉压(mmHg)APACHEⅡ评分(分)34例34例38.58±0.23 37.28±0.16*120.11±11.21 101.38±9.45*28.58±3.27 21.28±2.22*18.27±3.68 9.55±3.12*71.21±10.23 82.21±8.54*15.46±11.52 11.57±2.52*34例34例组别 例数对照组治疗前治疗后观察组治疗前治疗后38.61±0.22 37.22±0.11*b 120.09±11.23 94.02±9.23*b 28.49±5.16 19.08±2.43*b 18.14±3.73 7.21±2.79*b 73.54±9.76 88.28±8.21*b 15.33±10.32 9.76±1.84*b

表2 两组患者治疗前与治疗后血液生化指标、炎症反应指标情况比较（±s）

表2 两组患者治疗前与治疗后血液生化指标、炎症反应指标情况比较（±s）

注：*表示与治疗前比较P<0.05，b表示与对照组比较P<0.05。

C R P(m g/L) P a O 2/F i O 2 W B C(×1 0 9/L)A M Y(U/L) A L T(U/L) T B I L(u m o l/L) S C r(u m o l/L) B U N(m m o l/L)组别 例数对照组治疗前治疗后观察组治疗前治疗后3 4例3 4例5 2 6.4 6±2 4 1.7 8 4 0 0.8 6±9 5.5 4*2 0 2.4 1±1 1 1.5 5 7 5.7 4±1 2.4 5*3 6.4 8±1 9.4 4 2 5.7 8±1 3.2 4*2 2 6.5 7±1 5.3 6 1 8 6.3 3±1 9.3 5*2 1.4 5±1 1.3 6 1 1.5 2±4.3 4*5 6.8 7±1 3.4 4 4 4.7 6±9.4 2*1 4 5.5 6±3 3.5 7 1 7 6.7 6±2 1.5 1*1 4.7 3±2.5 2 1 2.6 5±2.3 4*1 4.7 7±2.4 6 1 2.1 3±2.1 2*3 4例3 4例5 3 2.6 6±2 3 8.5 6 3 2 2.5 6±9 8.5 7*b 2 0 1.4 1±1 0 7.7 3 6 3.7 8±1 2.3 4*b 3 6.7 9±1 8.1 5 2 2.9 5±1 2.7 6*2 2 8.7 7±1 5.6 5 1 6 1.6 7±1 7.3 4*b 2 0.9 7±1 0.3 4 9.3 7±3.3 4*b 5 7.5 5±1 3.7 8 3 6.2 2±8.7 8*b 1 4 6.4 3±3 2.6 2 1 9 3.5 1±2 2.5 6*b

表3 两组患者治疗后腹痛缓解时间、肠鸣音恢复时间、首次排便时间及住院时间情况比较（±s，d）

表3 两组患者治疗后腹痛缓解时间、肠鸣音恢复时间、首次排便时间及住院时间情况比较（±s，d）

组别 例数对照组观察组3 4 3 4 t P腹痛缓解时间 肠鸣音恢复时间 首次排便时间 住院时间5.7 8±1.1 4 4.5 4±1.1 7 4.4 2 6 0.0 0 0 7.3 4±2.6 6 4.2 1±2.1 2 5.3 6 5 0.0 0 0 5.5 6±1.6 8 4.1 3±1.7 7 3.4 1 6 0.0 0 1 1 6.4 3±2.3 4 1 3.7 7±2.1 1 4.9 2 2 0.0 0 0

综上所述，早期持续血液过滤联合芒硝外敷法有效的缓解了患者临床症状及体征，调节免疫反应，改善器官功能，提高临床疗效，是治疗重症急性胰腺炎的有效措施，为患者及医院均带来了良好的经济和社会效益。

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