PIVH早产儿的aEEG规律与预后相关性研究＊

余曼莉，晏长红，曾丽春

(江西省儿童医院早产儿病房，南昌 330006)

脑室周-脑室内出血 （periventricularintraventricular hemorrhage，PIVH）是早产儿最常见的颅内出血类型，是造成围生期新生儿死亡的主要原因[1，2]，部分存活者常留有神经系统并发症及后遗症。aEEG(amplitude integrated electroencephalogram，aEEG)是一种简单化的脑电生理检测技术，能反映脑电背景活动，可用于早期床边脑功能监护。本研究旨在分析胎龄27-32周PIVH早产儿aEEG的规律，及其与新生儿行为神经测定(Neonatal behavioral neurological assessment，NBNA)评分及全身运动(general movements，GMs)质量评估的相关性，阐释aEEG在评估PIVH早产儿脑损伤及预测神经发育预后中的作用，为神经重症监护及治疗提供依据，且为临床工作采取干预措施提供参考，从而提高早产儿PIVH救治成功率，减少并发症及后遗症的发生。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2016年1月至2018年1月在我院早产儿病房住院诊断为PIVH的早产儿。纳入条件：⑴胎龄27-32周；⑵日龄≤7d，完善头颅B超检查，根据头颅B超结果诊断PIVH；⑶排除患有遗传代谢性疾病、中枢神经系统感染、胆红素脑病、重度窒息及低血糖等疾病的早产儿。

1.2 方法 入组患儿根据胎龄不同分为3组，分别为：胎龄27-28周组、胎龄29-30周组、胎龄31-32周组。入组患儿日龄7d内完善头颅B超检查，根据头颅B超结果诊断PIVH，按Papile分度将以上每个胎龄组患儿再分为2组 （轻度出血组：Ⅰ、Ⅱ度；重度出血组：Ⅲ、Ⅳ度）。Papile分度法为：I度：单纯室管膜下生发基质出血或伴极少量脑室内出血；Ⅱ度：出血进入脑室内；Ⅲ度：脑室内出血伴脑室扩大；Ⅳ度：脑室扩大，同时伴脑室旁白质损伤或发生出血性梗死[1]。入组患儿日龄7d内完善aEEG监测，根据Burdjalov等设计的评分系统，将aEEG图形按连续性、睡眠觉醒周期性、下边界振幅和带宽4个方面对脑功能状态进行评估，总分范围为0-13分，见表1。入组患儿在矫正胎龄40周进行NBNA评分，内容包括行为能力(6项，共12分)；主动肌张力(4项，共8分)；被动肌张力(4项，共8分)；原始反射(3项，共6分)；一般评估(3项，共6分)。每项评分为3个分度，即O分、1分和2分，满分为40分，<37分为异常，检测在新生儿两次喂奶之间进行，10min内完成，检查环境要求半暗及安静。入组患儿在矫正胎龄3个月（不安运动期）进行GMs质量评估 采用数码摄像机进行GMs记录，摄录尽量在活动觉醒时进行，避免在哭闹、烦躁、持续打嗝或使用安慰奶嘴时记录，摄录时尽量记录婴儿的脸部，以确认婴儿的僵直运动是否源于哭闹，房间温度与婴儿年龄和衣着相适应，每次记录约15min。根据检查结果记录正常者为3分，不安运动可疑为2分，不安运动缺乏为1分。aEEG评分、NBNA评分及GMs评估均由1-2名获得相关资质证书的专业人员进行评估及记录。

1.3 统计学分析 统计学处理采用SPSS 18.0软件，P<0.05为有统计学意义，非正态分布计量资料以中位数及四分位数[M(P25，P75)]表示，组间比较采用秩和检验；不同胎龄、不同程度PIVH早产儿的aEEG评分、NBNA评分及GMs质量评估的变量之间进行相关性分析。

2 结果

研究期间收治符合入组条件胎龄28-32周PIVH早产儿92例，剔除中途放弃治疗8例及出院后失访6例，最终入选78例，男50例，女28例，其中27-28周早产儿PIVH轻度出血组6例，重度出血组12例；29-30周早产儿PIVH轻度出血组18例，重度出血组8例；31-32周早产儿PIVH轻度出血组24例，重度出血组10例。同胎龄组轻度、重度出血组资料之间的性别及出生体重比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

27-28周PIVH早产儿的重组出血组aEEG的睡眠觉醒周期性评分及总分低于轻度出血组，差异有统计学意义（P＜0.05），而两组的电压连续性评分、下边界振幅评分及带宽评分之间的差异无统计学意义（P>0.05），见表2。29-32周PIVH早产儿的重度出血组aEEG的电压连续性评分、睡眠觉醒周期性评分、下边界振幅评分、带宽评分及总分均低于轻度出血组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 3、4。

28-32周PIVH早产儿轻度、重度出血组患儿的aEEG评分、NBNA评分及GMs质量评估之间均存在正相关性，具有统计学意义（P＜0.05），见表5、6、7。

3 讨论

脑室周-脑室内出血（PIVH）是早产儿最常见的颅内出血类型，至少占新生儿颅内出血的80%以上，胎龄愈小，发病率愈高，胎龄≤32周的发病率为78.6%，95%发生于出生1周内。早产儿发生PIVH的高危因素有胎龄、出生体重、有无贫血、IMV、宫内窘迫或新生儿窒息、酸中毒、母孕期合并症、低血钠、低血钙、低体温和糖代谢紊乱[2]。颅脑超声检查是临床早期诊断PIVH的重要手段[3]。早产儿易发生PIVH的根本原因是室管膜下不成熟的胚胎生发基质出血所致[4]，它是造成围生期新生儿死亡的主要原因[1-4]，部分存活者常留有不同程度和不同类型的神经系统并发症及后遗症，如脑积水、脑性瘫痪、癫痫、视力或听力障碍、智力运动发育落后等[5，6]。因此，在早产儿PIVH诊治过程中，如何积极有效的监测、治疗及早期预测预后，是每位新生儿科医务人员所关注的问题。

表1 aEEG评分表

表2 27-28周胎龄PIVH早产儿aEEG评分[M(P25，P75)]

表3 29-30周胎龄PIVH早产儿aEEG评分[M(P25，P75)]

表4 31-32周胎龄PIVH早产儿aEEG评分[M(P25，P75)]

表5 27-28周胎龄PIVH早产儿aEEG评分、NBNA评分与GMs质量评估相关性分析

表6 29-30周胎龄PIVH早产儿aEEG评分、NBNA评分与GMs质量评估相关性分析

表7 31-32周胎龄PIVH早产儿aEEG评分、NBNA评分与GMs质量评估相关性分析

aEEG作为常规脑电图的一种简化形式，是通过监测脑皮质电活动来评估脑功能的简便有效的方法，可直观反映脑细胞功能状态。aEEG最初是用于足月儿新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）的监测，有研究表明aEEG监测可用于早期评估HIE新生儿病情严重程度[7]、选择合适的病例进行神经干预[8-10]及早期判断预后[11-14]。由于早产儿aEEG随胎龄呈现规律性变化，不能用足月儿评价指标评估早产儿aEEG是否异常，因此，Burdjalov等[15]设计了一个评分系统用于早产儿aEEG分析，该评分系统描述了新生儿aEEG的各种参数 (电压连续性、睡眠觉醒周期性、下边界振幅、带宽)，并对其进行量化，能很好的反映早产儿脑发育过程，其分值与胎龄高度相关，分值越高，表明脑发育越成熟[16]。aEEG评分系统中的电压连续性主要依赖中枢神经系统脑电活动的一般状态[17]，伴随着早产儿脑发育成熟，低电压活动时间缩短，爆发持续时间相对延长，背景活动由不连续性逐渐具有连续性[18，19]；睡眠觉醒周期的出现和稳定取决于高级中枢神经系统的整合水平，它是判断早产儿脑发育成熟度的最好指标，可以用来判断神经系统受损的程度[19，20]，脑干功能受损可表现为缺失或不成熟；下界振幅随着胎龄增大而逐渐升高，在胎龄32周左右达到最大值[17]。带宽反映aEEG电压的跨度及受抵制的程度，其随胎龄增加逐渐变窄，其分值相应增加。aEEG在早产儿脑损伤评估方面，有研究发现PVL的早产儿上边界电压增高[21]、下边界电压显著降低及周期性出现延迟[23]，且aEEG异常严重度与PVL发生显著相关[22]。严重颅内出血的早产儿表现为下边界电压显著降低(多<2μV)[23]，周期性不成熟或延迟[24]。PIVH早产儿因脑损伤导致aEEG背景模式不成熟，可出现连续性电压延迟[25]。本研究发现29-32周PIVH早产儿的重度出血组aEEG的电压连续性评分、睡眠觉醒周期性评分、下边界振幅评分、带宽评分及总分均低于轻度出血组，差异有统计学意义 （P＜0.05），27-28周PIVH早产儿的中重组出血组aEEG的睡眠觉醒周期性评分及总分低于轻度出血组，差异有统计学意义，而两组的电压连续性评分、下边界振幅评分及带宽评分之间的差异无统计学意义（P>0.05），原因可能与小胎龄早产儿脑发育极不成熟，评分改变不明显相关，其次本研究样本量过小。本研究结果提示aEEG评分可较好反映PIVH的严重程度，可为临床神经监测及治疗提供参考依据。

PIVH可导致早产儿脑损伤、神经系统并发症及后遗症，为了更早期采取治疗及干预措施减少早产儿脑损伤后遗症的发生，学者们正关注如何选取更早的时间节点预测及随访脑损伤患儿的神经发育。有研究表明，NBNA评分及GMs质量评估在早期随访早产儿脑损伤预后方面均具有较好的预测价值。NBNA评分通常在早产儿矫正胎龄40周完成，它是根据新生儿的行为反应判断其脑部发育水平，可早期发现新生儿脑损伤及监测脑损伤情况，并对远期预后进行评估，可作为评估早产儿脑损伤的重要指标之一[26，27]。GMs质量评估通常是在矫正年龄2-4月龄时完成，是采用摄像的方法评估婴儿自发性运动质量，可以超早期的预测早产儿的神经发育结局，对于脑性瘫痪结局的敏感性为98.0%，对于运动发育异常的阳性预测值达90.2%[11]。本研究发现28-32周PIVH早产儿轻度、重度出血组患儿的aEEG、NBNA评分及GMs质量评估之间均存在相关性，具有统计学意义 （P＜0.05），结果提示aEEG可用于预测评估PIVH早产儿后期的神经发育情况，为临床治疗及干预提供参考依据。

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