胸腔镜肺癌根治术36例治疗体会

杨晟杰

云南省楚雄州人民医院胸心外科，云南楚雄 675000

自胸腔镜问世以来，大部分胸外科疾病都开展了胸腔镜手术治疗，越来越多的胸外科医生将其应用到肺癌根治领域。目前胸腔镜手术作为一种安全、有效的手术方式，已成为胸外科医生必须熟练掌握的基本技能，这是因为胸腔镜肺癌根治术具有创伤小、恢复快等特点，为不耐受传统开胸手术的患者带来了更多的手术治疗机会[1]。该院自开展胸腔镜手术以来，肺癌外科治疗技术获得巨大进步，为进一步系统评价胸腔镜肺癌根治术的临床应用价值，该科于2013年2月—2014年4月期间筛选出36例肺癌患者并接受胸腔镜肺癌根治术治疗，同时与同期传统开胸手术的近远期疗效进行对比，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该课题研究对象均来自我科收治的肺癌患者，所有患者均对该研究知情同意，并签署知情协议书，研究已获得该院医学伦理委员会审核同意。将符合病例筛选条件的36例归为胸腔镜组，其中男性患者22例，女性患者 14 例，年龄 36～77 岁，平均（53.39±6.21）岁，病灶分布：右上叶13例，右中叶7例，右下叶3例，左上叶10例，左下叶3例，临床分期：Ⅰa期5例，Ⅰb期4例，Ⅱa期6例，Ⅱb期9例，Ⅲa期12例，合并症：肺部感染3例，肺不张2例，糖尿病2例，高血压1例；同期选择36例行传统开胸手术，归为开胸组，该组有男性患者24例，女性患者12例，年龄35～79 岁，平均（54.61±6.35）岁，病灶分布：右上叶 15例，右中叶5例，右下叶4例，左上叶11例，左下叶1例，临床分期：Ⅰa期3例，Ⅰb期4例，Ⅱa期8例，Ⅱb期8例，Ⅲa期13例，合并症：肺部感染4例，肺不张3例，糖尿病2例，高血压2例。两组患者入院时一般资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），表示两组患者治疗前的基线资料具有可比性。

1.2 选择标准

纳入标准：术前经胸部X线、胸部CT扫描、骨扫描等辅助检查手段排除纵膈淋巴结及远处转移性病变，经肺部通气功能检测符合肺叶切除术适应症。排除标准：合并心、肺、肝、肾等重要器官功能障碍；不适合单肺通气；胸腔严重粘连，包括炎性疾病及胸膜融合；其他不符合根治要求者。

1.3 方法

1.3.1 胸腔镜组 该组患者行胸腔镜下肺癌根治术（胸腔镜肺叶切除+系统淋巴结清扫）：全麻后行双腔气管插管，患者取健侧卧位，患侧上肢向前上悬吊于头部固定架，单侧健肺虚保持通气，在腑中线第7肋间切开一条长约1.5 cm的切口，置入胸腔镜，仔细观察肿瘤位置、大小、体积、形状及纵膈淋巴结情况，判断是否存在粘连或积液，根据患者病灶位置选择切口并选取2个操作孔，23例病灶在肺上叶者需在锁骨中线与腋前线第4肋间作1.5 cm长切口，以此为第1操作孔，13例病灶在肺中、下叶者在第5肋间作第1操作孔，在腋后线作第2操作孔。术者立于患者前方，在第1操作孔进行手术操作，助手则在患者背侧通过第2操作孔协助暴露手术视野，采用分离钳经胸腔粘连分离开来，游离切断下肺韧带至下静脉水平，结扎处理血管，标本自第1操作孔取出后置于无菌标本袋。肺叶切除完毕后需行肺门纵膈淋巴结清扫，视淋巴结大小选择单独摘除或同肺叶作整块切除，直视下切开纵膈胸膜，提起淋巴结并对周围组织进行止血操作，淋巴结清扫完毕后需分别标记并进行病理送检。

1.3.2 开胸组 该组患者行传统开胸肺癌根治术 （标准后外侧切口肺叶切除+系统淋巴结清扫）：在单腔或双腔气管插管静脉复合麻醉后进行手术，患者取健侧卧位，标准后外侧切口，在第5、6肋间隙进胸，分离粘连组织后常规处理发育不全叶裂，游离肺静、动脉各分支，结扎缝扎处理，清扫纵膈、肺门淋巴结。

1.4 观察指标

1.4.1 围手术期指标 对比两组围手术期一般临床指标，包括手术时间、术中出血量、术后胸腔引流量、首次下床活动时间、术后住院时间。

1.4.2 复发转移情况 两组均随访3～12个月，观察有无复发或转移情况。

1.4.3 生活质量评价 采用癌症患者生活质量评估量表（QLQ-52）评价两组患者围手术期（术前、术后6个月）生活质量，从信度、效度、反应度3个方面可知量表质量较高，该量表由52项指标构成，能够反映癌症患者生理、心理、独立性等6个方面，52项指标均采用Likert等级评分法结合单向计分，得分越高生活质量越低。测评前需向患者详细介绍测评目的及测评方法，在征求患者知情同意后采取自评方式，如果患者丧失全部或部分阅读理解能力，需由测评人予以相应解释，但需注意避免测量性偏倚[2-3]。

1.5 统计方法

将该次研究所采集的实验数据导入Excel表格，采用SPSS 19.0统计学软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组均数比较用独立样本t检验；计数资料用[n（%）]表示，两组比较采用 χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围手术期临床指标对比

两组患者均顺利完成手术无死亡病例，胸腔镜组与开胸组手术时间差异无统计学意义（P>0.05），胸腔镜组术中出血量、术后胸腔引流量明显少于开胸组，首次下床活动时间与住院时间也较对开胸组明显缩短，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者术后复发转移情况对比

胸腔镜组术后3个月无复发病例，术后6个月、12个月各有1例、2例复发，术后复发率为8.33%（3/36），开胸组术后3个月、6个月、12个月均有复发病例，术后复发率为11.11%（4/36），两组术后复发率对比差异无统计学意义（χ2=0.199，P>0.05）。

2.3 两组患者围手术期生活质量评价QLQ-52得分对比

两组术前QLQ-52得分比较相似，无统计学差异（P＞0.05），胸腔镜组术后得分明显低于术前与开胸组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者围手术期生活质量评价QLQ-52得分对比[（±s），分]

表2 两组患者围手术期生活质量评价QLQ-52得分对比[（±s），分]

组别 术前 术后胸腔镜组（n=36）开胸组（n=36）t值P值118.30±39.81 120.49±38.74 0.822>0.05 56.29±14.50 85.83±16.32 11.580<0.05

3 讨论

肺癌是目前发病率和死亡率增长最快的一种恶性肿瘤，虽然肺癌的病因至今尚不明确，但大量资料与文献报道显示吸烟、环境恶化等均与肺癌的发生有密切关系，已有明确证据表明长期吸烟者罹患肺癌的几率是不吸烟者的数十倍之多[4]。外科手术是肺癌最主要、最基本的一种治疗方法，同时也是唯一一种能够彻底治愈肺癌的治疗手段，肺叶切除结合系统性肺门纵膈淋巴结清扫术是肺癌外科手术的“金标准”，最新研究[5-6]表明胸腔镜肺癌根治术的近远期疗效不亚于传统开放性手术，而且相比之下安全性也更高，能够有效减少开放性手术给患者带来的心理和身体创伤。微创外科技术的发展与胸腔镜技术的完善使肺癌微创治疗成为可能，越来越多的肺癌患者通过胸腔镜手术治愈[7]。胸腔镜技术是90年代兴起的一种新型胸部微创技术，是胸外科领域的一次重大技术革新，在早期肺癌根治切除及晚期肺癌姑息治疗领域都具有十分重要的价值[8]。

表1 两组患者围手术期临床指标对比（±s）

表1 两组患者围手术期临床指标对比（±s）

组别胸腔镜组（n=36）开胸组（n=36）t值P值手术时间（min）149.20±36.50 140.82±38.92 0.482>0.05术中出血量（mL） 术后胸腔引流量（mL）95.28±27.80 169.38±35.61 11.492<0.05 214.94±55.67 415.87±62.10 9.204<0.05首次下床活动时间（d） 术后住院时间（d）2.10±1.30 5.26±1.92 12.553<0.05 8.90±2.33 14.52±3.89 10.636<0.05

该研究中胸腔镜组36例肺癌患者采用胸腔镜肺叶切除结合系统淋巴结清扫治疗，开胸组36例患者则行标准后外侧切口肺叶切除术治疗，结果显示胸腔镜组的术中出血量、术后胸腔引流量、首次下床活动时间及住院时间均明显小于开胸组（P<0.05），差异存在显著统计学意义，在远期疗效指标中，胸腔镜组有3例随访期内复发，复发率为8.33%，开胸组有4例复发，复发率为11.11%，两组复发率相似（P>0.05），组间比较无统计学意义，胸腔镜组的生活质量较开胸组明显升高，差异有统计学意义（P<0.05），结果表明胸腔镜组的近远期疗效都比较显著，在保证手术效果的前提下能够提升患者生活质量。于永江[9]等抽选50例肺癌患者行腹腔镜下肺癌根治术，观察患者手术时间、术中出血量、术后住院时间与该研究相似，证实该次研究结果的可靠性。此外该研究还发现患者术后症状得到明显改善X线显示病灶基本或全部消失，并发症发生率为6%，远期随访未发现转移与复发情况，而该次研究发现观察组有3例复发，两者研究结果的差异性可能与病例数量较少有关。因此在今后的研究中需要进一步扩大病例采集范围和观察指标，将病灶转移与并发症纳入随访指标，延长随访时间，从而得到更加客观、真实的研究结果。该次临床实践也表明在合理选择病例、熟练操作的前提下，胸腔镜肺癌根治术是完全可行的，但难点在于手术操作比较严格，对术者要求高，而且淋巴结清扫是否彻底也直接关系到患者预后。淋巴结清扫不足也是目前造成肺癌术后复发的重要原因之一，因此应当结合患者病理特性进行精确分层，从而制定个体化淋巴结清扫方案，为延长术后生存时间奠定良好的基础[10]。生活质量是反映癌症患者健康状况的重要指标，癌症患者的生活质量评价也受到临床高度重视，癌症治疗目的不仅在于生存时间的延长上，更应当注重生活质量的改善，因此肺癌手术也应当遵循综合治疗原则，尽量减少对患者生理及心理造成的负面影响，使患者术后尽快走出创伤阴影，恢复正常生活。

综上所述，胸腔镜肺癌根治术与传统开胸手术的近远期疗效相当，但患者术后生活质量更高，因此应用前景十分广阔。

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