改良式注气法鼻肠管置入术行肠内营养在重症胰腺炎患者中的应用及护理体会

崔玉萍

（河南省济源市人民医院护理部 济源 454000）

重症胰腺炎是一种高代谢性疾病，治疗期间还需消耗大量能量，为避免营养代谢紊乱，临床在治疗重症胰腺炎需同时辅以完全胃肠外营养（TPN）支持，但长期TPN治疗必然造成营养失衡，不利于患者疾病恢复，因此对于危重症患者，还需予以适当的肠内营养（EN）支持[1]。EN的建立需依靠鼻空肠管置入，临床一般采用床旁盲插被动依赖法置入鼻肠管，患者主动性较差、痛苦明显[2]。本研究将改良式胃内注气法应用于重症胰腺炎患者鼻肠管置入术中，取得良好的临床效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年6月～2017年12月我院收治的42例重症胰腺炎患者临床资料，根据鼻肠管置入方法不同分为传统组（23例）、改良组（19例）。传统组男18例、女5例；年龄22～71岁、平均（45.6±8.7）岁；Balthazar CT 分级：Ⅱ级 11例，Ⅲ级7例，Ⅳ级5例。改良组男15例，女4例；年龄23～72岁，平均（46.8±9.3）岁；Balthazar CT 分级：Ⅱ级9例，Ⅲ级6例，Ⅳ级4例。两组患者病情、性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：符合2013年中华医学会指定的《中国急性胰腺炎诊治指南》中有关重症胰腺炎诊治标准；伴不可逆性（＞48 h）器官功能障碍者；入院72 h内进行鼻肠管EN治疗；患者及其家属均知晓本研究，并自愿签署知情同意书。排除标准：明显喉部或食道狭窄者；幽门梗阻、肠梗阻者；代谢性昏迷者；双侧鼻腔异常存在置管禁忌者。

1.3 方法 传统组予以床旁盲插被动依赖法。改良组予以改良式胃内注气鼻肠管置管术：（1）向患者及家属解释该操作步骤及意义，操作前嘱患者禁食6 h，吸净口鼻分泌物，测量耳垂至鼻尖再至剑突的距离，并做好标记，以此标记点50 cm处再做一标记；（2）使用无菌生理盐水湿润导管头，选择一侧鼻腔将鼻导管缓慢插入15 cm，到达咽部，180°旋转导管；（3）慢慢推进鼻肠管，将鼻肠管推进至第一个标志处，如能抽出胃液，则说明导管头端在胃内，协助患者取右侧45℃平卧位，夹闭胃肠减压管，向胃内注入10 ml/kg的空气，最多不超过500 ml，继续随患者呼吸缓慢推送鼻肠管过幽门，若推送过程受阻，说明鼻肠管可能盘曲，应缓慢回撤，变换管道头端方向后继续插入至第二标记处，快速注入20 ml空气，听诊胃内如无气过水声，右下腹闻及气过水声则说明鼻肠管可能已进入十二指肠降段，左肋腹闻及气过水声则初步确定鼻肠管进入十二指肠空肠段，随后向鼻肠管注入20 ml生理盐水，抽出导丝，将外露鼻肠管固定于鼻翼部，行X线腹部平片检查确认管道位置。两组患者置管后均予以肠内营养，以40 ml/h速度滴入肠内营养液，并根据患者体质量（BMI）、铁蛋白、白蛋白、前白蛋白、淋巴计数等指标进行营养液摄入量的调整。

1.4 观察指标 （1）记录两组置管时间及置管成功率。（2）记录两组置管后1、3、7 d内早期肠内营养实施正常情况。（3）统计两组置管期间不良反应发生情况，如出血、误吸、返流、异位等。

1.5 统计学分析 采用SPSS19.0软件进行数据处理，计数资料以百分数表示，进行χ2检验，计量资料以（x±s）表示，进行t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组置管情况比较 传统组置管时间（24.7±4.5）min，改良组置管时间（8.4±1.6）min，组间比较，P＜0.05；传统组一次性置管成功率 47.8%（11/23），显著低于改良组 94.7%（18/19），P＜0.05。

2.2 两组早期肠内营养实施正常情况比较 传统组1 d内、7 d内肠内营养使用正常率均显著低于改良组，P＜0.05，两组3 d内使用正常率比较无显著性差异，P＞0.05。见表1。

表1 两组早期肠内营养实施正常情况比较[例（%）]

2.3 两组置管期间不良反应发生情况比较 两组置管期间不良反应发生率比较无显著性差异，P＞0.05。见表2。

表2 两组置管期间不良反应发生情况比较

3 讨论

重症胰腺炎患者需长期卧床，胃肠蠕动能力较差，幽门张力高，食物残留在胃内可引发胃张力升高，刺激迷走神经，引起反射性恶心，加重呕吐，形成恶性循环[3]。此外患者留置置管期间可出现较多的并发症，如腹胀、胃潴留、食物反流、误吸等，影响肠内营养的正常进行[4～5]。通过鼻肠管进行肠内营养支持，其导管头端越过胃、幽门，直接进入小肠，可减少食物刺激胃液分泌[6]。目前临床应用较多的置管法有床旁盲插被动依赖法法，B超及胃镜下胃内注气法，前者耗时较长，依赖于患者胃肠蠕动能力，且成功率较低，后者成功率较高，相对X线、胃镜等，损伤小、无辐射，且操作步骤简单、费用低[7]。本研究结果显示，改良组置管时间低于传统组，且一次性置管成功率高于传统组，充分体现了改良式注气法鼻肠管的主动性，可显著缩短置管流程，手法上采用180°旋转鼻肠管，调整导管前端位置贴近咽后壁，避开食管起始狭窄部位，提高置管成功率。此外，改良组肠内营养使用正常率明显高于传统组，这可能与改良置管注气后可将幽门口打开，促进胃蠕动有关。

因鼻空肠管留置时间较长，置管期间需给予有效的护理措施，以减少不良反应的发生，（1）置管时：置管前充分评估患者是否符合置管指征，如腹痛、腹胀症状是否减轻，肠鸣音是否恢复、血淀粉酶是否降至正常，有无合并严重并发症；根据患者具体情况选择合适长度的鼻肠管；插入食道、幽门、空肠时均需听诊确认鼻肠管头端位置，置管完成后需行X线腹部平片证实鼻肠管头端在空肠内。（2）体位护理：置管后协助患者取半坐卧位，每次鼻饲时头部抬高30°～45°，完成后维持该体位 30 min。（3）基础护理：重症胰腺炎肠内营养支持患者因禁口腔进食、卧床，易继发口腔炎、口腔黏膜异常等问题，每日需进行口腔护理1～2次，留置鼻肠管一侧鼻孔需每日用清水，保持鼻腔清洁，同时避免损伤鼻黏膜；注意保持管道固定部位皮肤的完整性。（4）管道护理：每日需测量鼻肠管外露部分长度，观察管道是否松动、脱落，输注营养前后注意先用温开水或生理盐水冲洗导管，避免营养液结块、残留堵塞鼻肠管；密切观察置管期间管道是否扭曲、滑脱，同时每4小时冲管1次。综上所述，改良式注气法置入鼻肠管可快速完成置管，早期肠内营养使用正常率高，且未增加不良反应，具有较高的安全性、有效性，具有临床推广应用价值。

[1]刘芳,刘翼,廖婧媛,等.早期肠内营养对重症急性胰腺炎患者免疫功能的影响[J].成都医学院学报,2016,11(1):88-91,95

[2]林贤超,黄鹤光,王孙建,等.X线引导下螺旋型鼻空肠管在重症急性胰腺炎肠内营养中的应用[J].中华胰腺病杂志,2015,15(1):46-47

[3]刘阳,潘丽英,洪宗元,等.经鼻胃管与鼻空肠管营养在重症急性胰腺炎中应用的Meta分析[J].护士进修杂志,2017,32(4):292-295

[4]蔡斌,董朝妮,代海鹏.重症急性胰腺炎经鼻空肠管肠内营养治疗的作用分析[J].中国医药导刊,2015,17(9):910-911

[5]周勇,廖南生.早期肠内营养对急性胰腺炎肠道屏障功能的保护作用研究[J].中国基层医药,2017,24(17):2573-2576

[6]冯凯祥,杨培,周孟君,等.推进型鼻肠管在重症胰腺炎肠内营养中的应用研究[J].实用医院临床杂志,2014,11(4):196-198

[7]郁慧杰,徐小琴,许嵩翱,等.B超监视联合胃内注气法在神经外科危重患者鼻空肠管留置中的应用[J].中华医学杂志,2015,95(7):527-529