右美托咪定联合氟比洛芬酯在胃肠手术围手术期的效果

吕绪童

随着进入老龄化时代，患者随之增多，因此，外科手术也随之大幅增加[1]。因此，如何减轻手术创伤给患者造成的不良影响，成为一个热门的课题。右美托咪定是一类高效的α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、辅助镇痛、提高血流动力学稳定性，并且缓解应激反应带来的不良影响等特点。氟比洛芬酯属于非甾体抗炎药物，其特点是高度选择性COX-2抑制剂，可降低术中应激反应以及术中大量出血的风险[2]。目前，将这两种药物联合应用于开腹手术鲜有报道，因此，本研究观察了右美托咪定与氟比洛芬酯联合用于开腹胃肠手术围手术期的效果。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选取2014年2月～2017年2月在本院择期行胃肠开腹手术患者100例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄40～64岁，体重 50～80 kg。排除标准：（1）患有严重的心脑、肝肾和肺部疾病；（2）肥胖、哮喘和精神异常的患者；（3）对麻醉药及非甾体抗炎药过敏的患者。本研究得到医院医学伦理委员会的批准，患者及家属对本研究均知情同意，并签署同意书。在患者入组时，采用抽签法，将患者随机均分为右美托咪定组（D组）、氟比洛芬酯组（F组）、右美托咪定联合氟比洛芬酯组（DF）和对照组（C组），各25例。4组的性别、年龄、体重、疾病情况等一般临床资料比较无显著差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法 患者入手术室后，均监测心电图、无创血压和血氧饱和度，开放双上肢静脉通路及局麻下开放颈内静脉通路，且静脉滴注醋酸林格液和琥珀酰明胶液。麻醉诱导：静脉注射戊乙奎醚0.5 mg，咪达唑仑 2 mg，舒芬太尼 25～30 μg，苯顺式阿曲库铵0.2 mg/kg，依托咪酯0.2 mg/kg；戴氧气面罩辅助给氧3 min，然后在可视喉镜下气管插管，麻醉机控制呼吸，行间歇正压通气，潮气量6～8 ml/kg，呼吸频率12 次/min，吸呼比 1∶2，维持呼吸末 CO2分压 35～45 mmHg。麻醉维持：泵注丙泊酚4～6 mg/kg、瑞芬太尼 0.2 μg/(kg·min)、 苯顺式阿曲库铵 0.2 mg/(kg·h)。手术结束前40 min停止注入肌松药，封皮结束停止丙泊酚和瑞芬太尼泵注。术毕患者均送入麻醉后复苏室，自主呼吸恢复达到拔管要求后，拔除气管导管。

右美托咪定组（D组）：从麻醉前5 min开始，连续泵注右美托咪定1 μg/(kg·h)直到封皮结束。氟比洛芬酯组（F组）：从麻醉前5 min开始，以0.5 mg/kg剂量静注氟比洛芬酯，手术开始30 min后，以0.5 mg/kg剂量再次静注氟比洛芬酯。右美联合氟比洛芬酯组（DF组）：从麻醉前5 min开始，以0.5 mg/kg剂量静注氟比洛芬酯，同时连续泵注右美托咪定1 μg/(kg·h)直到封皮结束；手术开始30 min后，以0.5 mg/kg静注氟比洛芬酯。对照组（C组）静脉注射生理盐水。

1.3 观察指标 记录患者的麻醉苏醒时间、拔管时间、手术耗时和术中出液量（尿量和出血量）；分别在入手术室（T0）、给药后 5 min（T1）、插管后 5 min（T2）、切皮后 1 min（T3）和拔除气管导管时（T4），测量患者的心率和平均动脉压；在拔除气管导管5 min后，进行VAS疼痛评分；在术后1 h，进行 Ramsay镇静评分。

疼痛VAS评分标准：0分：完全无痛；1～3分：轻微痛，日常活动无影响；4～6分：疼痛明显，日常活动受到影响；7～10分：持续性剧烈疼痛，无法入睡。Ramsay镇静评分标准：1分：躁动；2分：安静且配合；3分：嗜睡，听从指令；4分：可以唤醒的睡眠；5分：呼吸功能抑制，昏睡；6分：嗜睡且不能够唤醒。

1.4 统计学方法 应用SPSS21.0软件分析数据，计量资料以均数±标准差表示，组内比较采用重复测量的方差分析AVONA，组间比较采用单因素AVONA；计数资料的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 4组手术和麻醉复苏指标比较 4组手术时间、苏醒时间、拔管时间及术中出液量无明显差异（P﹥0.05，表 1）。

2.2 4组各时点血流动力学变化比较 在T0时，4组HR和MAP无统计学差异（P＞0.05）；与T0对比，T1时D组和DF组HR下降幅度显著（P＜0.05），但MAP无大幅度改变（P＞0.05）；在T2时，4组HR和MAP均有升高，但C组和F组升高幅度更大（P＜0.05）；在 T4时，4组 HR和 MAP均升高，但 C组和D组升高幅度更大（P＜0.05）。见表2。

2.3 4组术后疼痛和镇静评分比较 DF组Ramsay镇静评分显著高于其他3组（P＜0.05），而VAS疼痛评分显著低于其他3组（P＜0.05）。见表3。

表1 4组手术和麻醉复苏指标比较（n=25）

表2 4组各时点血流动力学变化比较（n=25）

3 讨论

围手术期的手术刺激，可以导致患者交感神经系统兴奋，分泌大量的儿茶酚胺，从而作用于心血管系统和呼吸系统[3]，引起患者心率大幅升高、动脉压大幅波动、呼吸抑制、心律异常及出血量增加等，并且手术刺激会增加释放炎性物质，使得器官和组织受到损害。其机制是由于激素大量分泌和酶系统代谢的平衡被破坏，并且蛋白质和脂肪等代谢失衡，使得术后愈合放缓，感染概率也增加。胃肠开腹手术对患者来说损害巨大，其一是胃肠手术更容易感染，其二是胃肠术后患者剧烈的疼痛导致难以愈合[4]。

表3 4组术后疼痛和镇静评分比较（n=25）

目前，临床上逐渐出现了多模式镇痛（MMA）的新一代的镇痛方案，其优势是整个围手术期间，这些药物通过不同途径产生镇痛作用，使得镇痛效果远远大于单独应用某种镇静或者镇痛药物[5]。

右美托咪定是一种新一代的高选择α2受体激动剂。其作用机制是，在脊髓水平以上部位和外周神经，可以直接中断疼痛电信号的传递，还可以在中枢蓝斑核起到镇痛效果，减少对人体有害肽类的分泌，即P物质的分泌[6]，因此，可以达到止痛的效果。由于右美托咪定止的机制与其他阿片类药物不同，因此，复合应用可以达到协同效果，减少药物用量。氟比洛芬酯的药理机制是，高度选择性抑制COX-2的活性，阻断前列腺素的合成，从而缓解机体应激反应。由于炎性物质减少，减少了中枢神经和外周神经的刺激，大幅度提升了疼痛的阈值，减轻了身体对不良作用的疼痛反应，从而达到了镇痛要求[7-10]。

血流动力学方面，在T0点，4组心率和MAP无显著差异（P＞0.05）；与T0对比，T1时点，D组和DF组的心率下降幅度显著（P＜0.05），但是MAP无大幅度改变（P＞0.05），显示心率显著下降与右美托咪定有关。可能是其较强的心率抑制作用所致，同时也说明氟比洛芬酯对心率影响较小；T2时点，4组的心率和MAP有升高的改变，但是给予右美和氟比洛芬酯的DF组的心率和MAP更加平稳，说明两种药物联合在插管时有良好维持血流动力学稳定的作用；T4点，4组心率和MAP上升，其中DF组的HR与MAP更加平稳（P＜0.05），说明在拔管期间氟比洛芬酯与右美托咪定联用可以更有效减少应激刺激，更有利于维持血压和心率的稳定。镇痛镇静方面比较显示，DF组也比其他3组效果更好，进一步证实氟比洛芬酯与右美托咪定联用可以更有效地减少应激刺激，这可能是其维持血流动力学稳定的基础。

总而言之，右美托咪定联合氟比洛芬酯可使患者在气管插管与气管拔管时的血流动力学更加平稳，并且可以提高术后的镇静镇痛效果。

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