针刺调节乳腺癌内分泌治疗后潮热的选穴规律分析❋

徐 川，余曙光，高 燕，唐 勇，唐 佳，周奇志△

(1. 成都中医药大学针灸推拿学院，成都 610075； 2. 成都信息工程大学,成都 610225)

乳腺癌是女性高发生率及高死亡率的恶性肿瘤之一，作为激素依赖性疾病，内分泌治疗的有效率可达50%～80%[1]。乳腺癌内分泌治疗是通过降低体内雌激素水平，从而抑制激素依赖性癌细胞的生长，但其在发挥效用的同时，也带来了严重的不良反应即潮热。潮热症状主要表现为突然始于前胸，延及颈面部皮肤的潮红、出汗，常持续数秒至数分钟消退,尤以夜间发生较多，许多患者发作时往往伴有心悸、焦虑、恐慌感甚至出现抑郁等症状[2]，严重影响患者的生活质量，降低了规范化治疗的完成率[3]。目前国际上多篇临床研究[4-18]证实，针刺对于此类潮热有很好的调节作用，且具有副作用小的优势。本文运用聚类分析和关联规则分析等方法，研究针刺治疗该病的腧穴选用规律及特点，以期为临床及科学实验应用针刺治疗乳腺癌内分泌治疗后潮热的选穴提供科学的参考依据。

1 资料

1.1 文献来源

计算机检索范围为中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、万方数据资源系统、Pubmed、Medline和SCIE数据库，检索年限为1978至2016年。

1.2 检索策略

中文检索词：#1乳腺肿瘤，#2乳腺癌，#3潮热，#4血管舒缩症状，#5针刺，#6电针治疗；逻辑关系为(#1 OR #2)AND (# 3 OR #4) AND (#5 OR #6)。

英文检索词：#1 breast tumor，#2 breast neoplasm，#3 breast cancer，#4 breast carcinoma，# 5 hot flashes，#6 vasomotor syndrome，#7 acupuncture，#8 electro-acupuncture；逻辑关系为(#1 OR #2 OR #3 OR #4)AND (# 5 OR #6) AND (#7 OR #8)。

1.3 文献纳入标准

治疗对象为乳腺癌内分泌治疗后潮热的患者；以针刺为主要治疗手段；均为临床研究；至少有自身前后对照的疗效分析；有明确的穴位描述。

1.4 文献排除标准

个案病案报道、个人总结、动物实验；综述及荟萃分析；诊断不明确及无明确穴位说明。

2 方法

将符合标准的文献进行分析：汇总文献基本信息；1篇文献所选穴位无论主穴、配穴或双侧穴位均按1次穴位计算，将每篇文献的腧穴名称录入Excel表，计算使用选穴频次、归经和特定穴等；将使用频率在20%及以上的腧穴用Clementine12.0统计软件进行K-means聚类分析，按照特定的距离准则进行分类，聚类个数K值设为3，采用点状图显示数据结果；采用Clementine12.0的Carmar模块进行腧穴的关联规则分析，为提高可信度将支持度阈值设为30%，置信度阈值设为50%。

3 结果

3.1 入选文献分析结果

按照文献纳入标准共纳入符合条件的英文文献15篇，中文文献0篇。15篇文献均被SCI收录，其中随机对照实验有11篇，3篇影响因子(IF)为20.982，15篇文献的平均IF为5.77。

3.2 穴位选用及归经分析结果

图1表1显示，根据纳入统计的15篇文献[4-18]，涉及腧穴共49个，正经14条。使用频率在20%及以上的腧穴(含其归经)按照选用频次高低依次为三阴交(脾经)14次，太冲(肝经)10次，神门(心经)、百会(督脉)各7次，太溪(肾经)、肾俞(膀胱经)、合谷(大肠经)、足三里(胃经)各6次等；排在选穴频次前4位的腧穴分别归于脾、肝、心经和督脉。选用频次较高的腧穴多为特定穴，其中交会穴应用最多(40次)，主要集中于三阴交、百会、关元等，其次为五腧穴(33次)和原穴(33次)等。

图1 针刺调节乳腺癌内分泌治疗后潮热的腧穴选用频次注：十四条正经分别用拼音字母大写表示，如“F”表示手太阴肺经的“肺经”，“W”为胃经依次类推

3.3 聚类分析结果

图2显示，K-means模块聚类分析后共分为3类。第一类三阴交，第二类太溪、肾俞、足三里、合谷、阴郄、内关、复溜、关元、曲池、列缺、心俞、大陵、阴陵泉、风池、照海、次髎，第三类太冲、神门、百会。分类的意义在于，同一类中穴位的选用频次相似性较大，不同类之间的差异较大。

表1 针刺调节乳腺癌内分泌治疗潮热的特定穴选用频次

图2 针刺调节乳腺癌内分泌治疗后潮热的选穴分层聚类结果点状图

3.4 关联规则分析结果

表2显示，关联规则提取的主要指标包括规则支持度、置信度、提升比[19-20]。满足设定指标阈值的规则共有74条。按照规则支持度降序排列，太冲→三阴交的规则支持度最高为60%，置信度为100%，即在15篇文献中太冲和三阴交同时出现的处方占60%，含太冲的处方中，出现三阴交的概率100%；其次为合谷→三阴交、足三里→三阴交的配伍，规则支持度均46.67%，置信度为100%；提升比大于1表明两穴位间有方向性的关联[20]。

4 讨论

乳腺癌内分泌治疗后患者雌激素水平下降，可谓天癸渐竭、精血不足，由此引起肾-天癸-冲任胞宫轴的功能失调因而引发潮热。该症应属于中医学“绝经前后诸症”范畴，其主要病机为肾精不足、冲任亏虚[21]，治疗应以补益肾精、调理冲任、疏肝解热为主。本研究结果显示，三阴交为选用频次最高且聚类分析为第一类的穴位，这与针灸治疗围绝经期综合征(包括潮热等)的穴位选用频次结果有一致性[22-24]。三阴交为足太阴脾经的腧穴，同时亦为足三阴(肾、肝和脾)的交会穴，不仅可疏肝健脾，还具有补益肾脏、理气开郁、调补冲任的功效。其他选用频次较高的穴位有太冲(第二位)、太溪、肾俞、合谷和足三里(并列第四位)。太冲为肝经原穴，肾主藏经，肝主藏血，肝肾同源，刺之有清肝养血、疏肝解郁的作用[25-26]；太溪、肾俞分别为肾的原穴及背俞穴，可滋养肾精、调理冲任，是治疗肾精不足之病机的要穴，与三阴交同为治疗绝经前后诸症的主穴[27]；合谷为大肠经原穴，大肠经气会聚于此，刺之可补精补血，且主治热病、无汗、多汗等[28]；足三里为胃的下合穴，能调理脾胃，可达后天补先天之功，使气血化生有源，且为滋补强壮要穴。由此，遵循病因病机和主症的选穴是针刺治疗乳腺癌内分泌后潮热的根本基础。此外，此类潮热发作时常伴有心悸、失眠、焦虑、恐慌等心神不宁症状。选穴频次结果显示，神门和百会并列第三位，且与太冲在聚类分析中均被归为第三类，可见三者在使用频次上无明显差异；神门为心的原穴，有补益心气、安神益智的作用[29]；百会位于脑部颠顶处，是调节大脑功能的要穴，可醒脑开窍、安神定志，对失眠、抑郁有很好的功效[30-31]，故此选取可调节心神不宁等兼症的配穴也尤为重要。

表2 针刺调节乳腺癌内分泌治疗后潮热的腧穴配伍前20位关联规则分析

本研究显示，特定穴中交会穴的使用频次最高，其中三阴交、百会、内关、关元的使用频次居于前位。关元为足三阴与任脉交会穴，位置靠近女子胞宫之处，是调血补血的要穴，具有调理冲任、补益下焦之功。多项研究表明，针刺三阴交、关元穴可调节去卵巢大鼠血清性激素以及下丘脑β内啡肽水平，从而影响下丘脑-垂体-卵巢轴，使紊乱的生殖内分泌环境得以稳定[32-34]。百会别名“三阳五会”，意味百脉于此交汇，在调节机体阴阳平衡有重要作用。乳腺癌内分泌治疗后的潮热为多脏器、多经的功能失调，交会穴往往可达到一穴治多经的作用，因此临床选穴中交会穴值得我们重视。

本研究结果还显示，腧穴配伍中三阴交与太冲配伍最为常用，超过了文献的一半，通过置信度可以看出含太冲的处方中出现三阴交的概率100%，但含有三阴交的处方中出现太冲的概率仅有64.29%，说明三阴交在该规则中占主导地位。此结果在三阴交与合谷、足三里配伍中也有体现，故再次证明了三阴交在针刺调节乳腺癌内分泌治疗后潮热中的重要地位。三阴交与太冲配伍可补益肾精、调和气血，与合谷、足三里配伍可起到降热、滋补气血作用。从上述可见，三阴交作为治疗乳腺癌内分泌治疗后潮热的要穴，与相应腧穴配伍可增强穴位间的协同功效。

综上，通过对相关临床文献的搜集，运用深层次数据分析方法[35]，总结出针刺调节乳腺癌内分泌治疗后潮热的选穴规律，即治则以肾精不足、冲任亏虚的病机和潮热的主症为基础选定主穴，并根据心神不宁等主要兼症进行配穴。穴位选择上，三阴交为治疗要穴，太冲、神门、百会、太溪、肾俞、合谷、足三里、内关和关元等为常用重要腧穴；在腧穴配伍上，太冲配三阴交是最常用的腧穴配伍，其次为合谷、足三里与三阴交的配伍。本研究首先开展了针刺治疗乳腺癌内分泌治疗后潮热的选穴规律分析，可为临床进一步开展针刺调节乳腺癌内分泌治疗后潮热的医疗与研究工作提供科学的选穴依据，同时也为实验研究选穴提供参考。因此，该研究具有很重要的临床及科研参考价值。

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