电针“内关”“通里”穴联合基础药物对慢性稳定性心绞痛患者血清MMP-9、TIMP-1影响的临床研究❋

张 宁，崔 瑾，冯 麟，孙 佳，丁国恒，杨孝芳△

(1.湖南中医药大学研究生院,长沙 410208； 2. 贵阳中医学院针灸推拿学院,贵阳 550025； 3. 黔南州中医院民医科,贵州 都匀 558000； 4. 遵义医学院附属贵阳贵航300医院,贵阳 550009)

慢性稳定性心绞痛(chronic stable angina pectoris, CSAP)是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征。心肌缺血、动脉粥样硬化(atherosclerosis，AS)斑块破裂是冠心病患者死亡的主要原因之一[1]。薄纤维帽是易损斑块的特征之一，而细胞外基质(extracellular matrix, ECM)降解增加，是导致纤维帽变薄的内在原因。基质金属蛋白酶-9 (Matrix met alloproteinase-9, MMP-9)在降解细胞外基质方面起关键作用，主要受基质金属蛋白酶组织抑制剂 (Tissue inhibitors of met alloproteinase 1, TIMP-1)抑制[2]。MMP-9表达增加，破坏MMP-9/TIMP-1平衡，促进ECM降解，推进ECM重构是AS斑块破裂的关键步骤[3-5]。CSAP属于中医学“厥心痛”“心痛”“胸痹”等范畴，其主要病机则责之于心脉痹阻、心失所养[6]。临床研究[7-9]与系统评价[10-11]证实，针刺能改善患者心绞痛症状及心肌缺血情况。但是，针刺治疗慢性稳定性心绞痛的作用机制尚不明确。本研究从AS斑块的稳定性方面着手，观察循经取穴对改善CSAP患者临床症状、血清MMP-9、TIMP-1变化的影响，探讨循经针刺稳定AS斑块的可能作用机制，进一步阐释穴位循经特异性的基本规律。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究的CSAP患者来源于2013年1月至2015年12月期间，就诊于贵阳中医学院第一二附属医院的病人。共纳入合格病例120例，其中男性73例，女性47例，年龄最大79岁，最小50岁，平均年龄(68.12±7.45)岁；其中病程最长66个月，最短8个月，平均病程(34.75±17.85)个月；患者在性别、病情、年龄、病程等一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

根据ACC/AHA2007年联合颁布的《慢性稳定性心绞痛指南》的诊断标准，及中华医学会心血管病学分会2007年颁布的《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》中的诊断标准[12]。

1.3 纳入标准[13]

符合ACC/AHA冠心病稳定性心绞痛的诊断标准；35岁≤年龄≤80岁，男女均可；发病时间3个月及其以上，且近一个月每周发作次数大于或等于2次；患者签署知情同意书。

1.4 排除与剔除标准[13]

排除标准：孕妇及哺乳期妇女、近半年有生育要求者；合并造血系统疾病及心、肝、脾、肺、肾等严重原发性疾病及高敏体质者；患者合并急性冠脉综合征(包括急性心肌梗死、不稳定性心绞痛)、严重心律失常、房颤、原发性心肌病、瓣膜性心脏病者；在过去3个月内因心血管疾病曾接受针灸治疗以及正在参加其他临床试验者。剔除标准：纳入后未接受过试验方案所规定的治疗措施；未按规定方案治疗，或合并使用其他疗法或药物而无法判定疗效。脱落标准：未完成试验而中途退出；出现不良事件或不良反应。中止标准：出现严重不良事件或不良反应需中止试验者。

2 方法

2.1 治疗方法

使用SPSS 21.0统计软件产生随机数字将受试对象分为循经取穴组、他经取穴组、非经非穴组与待治疗组。观察指标的评价、数据的录入及统计分析由不知分组情况的第三者进行。所有组均在基础药物治疗[8]的前提下进行针刺干预。

图1 非穴1的定位图

图2 非穴1的定位图

图1、2显示，基础药物口服治疗：阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d；美托洛尔25 mg，每日2次；雷米普利5 mg，每日1次；阿托伐他汀20 mg，每日1次。对于针刺治疗，针灸针选用规格0.25×25 mm、0.25×40 mm、0.25×50 mm，辅助针要求0.18×13 mm。循经取穴组：内关、通里；他经取穴组：孔最、太渊；非经非穴组：非穴1：臂内前缘三角肌和肱二头肌交界处；非穴2：肱骨内上髁与尺骨腕部之间中点，尺侧缘；待治疗组：研究期间不对受试者进行针刺干预。体位选择仰卧位，双侧取穴，直刺得气后接电针。在所有腧穴的近心端2 mm处直刺进行辅助针刺点的操作以助使用电针。电针的频率2 Hz，电流强度在0～2mA范围，以患者耐受为度，定时30 min。各组治疗均为隔日1次，每周3次共4周。

2.2 疗效判定标准及指标检测

治疗0～4周期间，评价内心绞痛发作次数、心绞痛疼痛程度(VAS评分)及治疗前后动态心电图ST-T变化。分离外周血血清，并以ELISA法对MMP-9和TIMP-1含量进行检测。

2.3 统计学方法

3 结果

3.1 心绞痛发作次数及VAS评分差异比较

表1显示，治疗前4组间心绞痛发作次数比较差异均无统计学意义(P>0.05)，说明基线期(入组前4周-入组0周)组间均衡，具有可比性。组内比较，循经取穴组、他经取穴组、非经非穴组经过治疗后心绞痛发作次数明显降低，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.001，P<0.01)；组间比较，循经取穴组、他经取穴组治疗后降低心绞痛发作次数优于非经非穴组和待治疗组(P<0.001)，其中循经取穴、他经取穴组均优于非经非穴、待治疗组。治疗前4组间心绞痛程度比较差异无统计学意义(P>0.05)，具可比性。4组经治疗后心绞痛疼痛程度减轻，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.001，P<0.05)，组间比较差异无统计学意义。

表1 不同组别治疗前后不同指标差异分析

注：组内比较：*P<0.05,**P<0.01，***P<0.001；组间比较(与C组比较)：ΔP<0.05,ΔΔP<0.01，ΔΔΔP<0.001

3.2 4组患者治疗前后动态心电图ST段变化

表1显示，治疗前4组患者ST段分钟数、ST段下移幅度比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。经过治疗后循经针刺、他经针刺治疗可改善患者ST段分钟数及ST段的下移幅度(P<0.05，P<0.01)；非经非穴治疗仅可改善ST下移幅度(P<0.05)，但组间比较差异无统计学意义。

3.3 4组患者治疗前后血清MMP-9、TIMP-1含量比较

表1显示，血清MMP-9组内比较，循经针刺可显著降低患者血清MMP-9含量(P<0.01)。血清MMP-9组间比较以及血清TIMP-1含量治疗前后组间、组内比较差异无统计学意义(P>0.05)。

4 讨论

动脉血管内皮细胞损伤是AS的始动因素[15]，血管内膜损伤后继发的慢性炎症性疾病贯穿于AS发生发展的各个阶段[16]。炎症反应与各种细胞因子刺激血管内膜、增殖演变成为AS斑块[17]。机体各种细胞因子通过趋化炎症细胞局部浸润，导致ECM逐渐溶解，从而引起稳定性下降、斑块破裂，引发急性心肌梗死等相关疾病[18]。MMPs是一类依赖钙离子和锌离子的内肽酶，均可降解ECM成分，同时受到金属蛋白酶组织抑制剂(tissue inhibitors of met allop roteinases, TIMPs)的特异性抑制[19]。Loftus等发现，急性斑块破裂与斑块内巨噬细胞 MMP-9表达增加有关[20]。MMP-9的异常会促进ECM降解，削弱斑块的强度，导致斑块破裂[21]。当MMP-9 与TIMP-1的平衡状态受到破坏，MMP-9表达增加大于TIMP-1表达时，AS斑块纤维帽的胶原降解高于合成，导致斑块脆度增加并最终破裂[22]。MMP-9 在体内的活性受到TIMP-1的调控, MMP-9与TIMP-1的动态平衡是决定细胞外基质降解和沉积的重要因素。有学者[23]认为，体内MMP-9与TIMP-1变化可作为判断AS进程的指标，为临床诊治心脑血管疾病提供更有利的标准。这也同时提供了一个新的认识和研究AS的思路，即若在ECM重构过程中能够通过不同手段调控MMP-9与TIMP-1的含量变化，或抑制MMP-9的活性，就可以延缓甚至扭转斑块失稳定的进程，从而减少临床恶性心血管事件的发生。

本研究结果显示，电针干预可减少心绞痛发作次数， 循经取穴组、他经取穴组的效果显著优于非经非穴和待治疗组；同时电针干预可以改善心绞痛程度，但3种取穴方案间比较差异无统计学意义，并与待治疗组间比较差异无统计学意义，揭示心绞痛的即时止痛效应可能是基础用药产生疗效，而经穴电针干预可以达到减少心绞痛发作次数的效应。从改善心肌缺血情况来看，循经选取内关、通里电针能改善缓解ST-T的下移分钟数与下移幅度，但3种取穴方案与待治疗组比较差异无统计学意义，提示ST-T的下移分钟数与下移幅度缓解可能为基础治疗产生的疗效。联合患者治疗前后血清MMP-9、TIMP-1的变化，可以看出在经循经电针干预明显抑制MMP-9的活性，TIMP-1含量则是在循经取穴、非经非穴、待治疗组中呈现升高趋势，但差异有统计学意义。此结果与针刺治疗的时间(4周)相对较短有关，如能在今后研究中延长治疗时间，TIMP-1含量则有望得到显著性改善。

综上，循经针刺治疗可以起到疏通心络、止痛稳心的作用，验证了经穴与脏腑相关的密切联系。电针经穴内关、通里与孔最、太渊穴，更能明显改善患者心绞痛发作次数、疼痛程度及心肌缺血情况，但2组之间在针刺后效应是否存在差异值得继续讨论。从AS斑块稳定性考虑，循经针刺联合基础药物治疗有加强稳定斑块的趋势，可能是通过抑制MMP-9的活性，进而达到稳定斑块之目的。

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