微创针刀镜联合药物治疗老年类风湿关节炎临床观察❋

王舒婷，韦 嵩，陈志煌，刘 坚

(1. 广州军区广州总医院，广州 510010； 2. 广州中医药大学， 广州 510405)

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是最常见的风湿免疫性疾病疾病之一，可发生在任何年龄，发病高峰年龄为30～50岁。临床发病年龄在60岁以上的RA为老年性类风湿关节炎(EORA)[1]。近年来，通过早期应用非甾体抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drug，NSAID)、甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)等改善病情抗风湿药及生物制剂，如抗肿瘤坏死因子-α(TNF-α)抑制剂等，RA疗效显著提高。但临床上，很多RA患者由于病程长、治疗方法不当等原因，容易引起局部关节腔内滑膜增生黏连导致关节活动障碍；而EORA患者由于年龄大、合并疾病多、肝肾功能下降，对药物的耐受性差，更容易出现关节功能障碍且致残率高。本研究通过应用微创针刀镜治疗老年类风湿关节炎收到了满意的疗效，现总结如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

将2013年1月至2016年1月在广州军区广州总医院中医科病房收治符合纳入标准的52例老年类风湿关节炎伴有膝关节病变患者，按1∶1比例随机分为微创针刀镜治疗组(治疗组)和对照组各26例。类风湿关节炎的诊断标准参照1987年美国风湿病协会的RA分类标准[2]。表1显示，纳入标准：符合类风湿关节炎诊断并主要累及膝关节，伴有膝关节屈伸不利或关节肿痛；年龄大于60岁；近1周内未使用过治疗类风湿关节炎的中药西药者，或在短期(3～5 d)内用过以上药物已停药7 d以上；同意本治疗方法并签署知情同意书。排除标准：不符合病例纳入标准者；合并严重心血管、肝、肾和造血、内分泌系统疾病者；急慢性感染者；恶性肿瘤者；过敏体质者。2组患者的性别、累及关节数、年龄、病程和28关节病情活动度评分(DAS28评分)经统计学处理差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

表1 2组患者临床资料比较

1.2 治疗方法

对照组常规治疗方案：给予口服 MTX(浙江海正药业股份有限公司产品) 10 mg/次，每周 1 次；口服美洛昔康(上海勃林格殷格翰药业有限公司产品)7.5 mg/次，每天 1 次。治疗组在对照组治疗方案基础上联合应用微创针镜诊疗治疗。

微创针刀镜治疗：患者取仰卧位，患肢固定于屈膝位，以髌韧带两侧的关节间隙作为常规入路。入路定位后，常规皮肤消毒和铺巾，1%利多卡因10 ml局部浸润麻醉，然后用手术刀切开约5 mm大小的切口，再用推刀切开入路中的软组织直达关节腔。退出推刀，依次用小号和中号钝性分离器钝性扩大入路，置入针刀镜鞘套，进入针刀镜，关节腔内加压注入灭菌注射用水，冲洗关节腔，详细观察膝关节腔，寻找关节内增生的滑膜和黏连的软组织，用经筋刀及相关经筋器械进行松解和剥离，对关节腔持续冲洗和引流，最后退出针刀镜缝合切口，敷料加压包扎固定。

1.3 观察指标

临床指标:观察2组治疗前后4周的临床指标，包括Lysholm膝关节评分[3](0～100)、患者疼痛程度评估(VAS 0～100 mm)、患者的躯体活动功能(HAQ健康评估问卷)[4]和DAS28[5]。

实验室指标:治疗前后4周监测血沉(ESR)、C反应蛋白(CRP)和类风湿因子(RF)，其他指标如血尿常规和肝肾功能。

1.4 疗效评价

总体疗效按照美国风湿病学学会(american college of rheumatology，ACR)类风湿关节炎疗效评估标准ACR20、ACR50和ACR70[6]。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者治疗前后症状、体征和各项评估比较

表2显示，2组患者治疗后与同组治疗前比较，各项症状、体征和评估均有明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)。与对照组患者治疗后比较，治疗组患者治疗后Lysholm膝关节评分、患者疼痛VAS评分、HAQ和DAS28均有不同程度改善，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 2组患者治疗前后临床指标比较分)

注：与本组治疗前比较：＊P<0.05；与对照组治疗后比较：△P<0.05

2.2 2组患者治疗前后实验室指标比较

表3显示，2组患者治疗后与同组患者治疗前比较，ESR、CRP和RF均有明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)。2组患者治疗后ESR、CRP和RF比较，治疗组虽然有一定程度改善，但差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 2组患者治疗前后实验室指标比较

注：与本组治疗前比较：＊P<0.05

2.3 2组患者ACR20、ACR50和ACR70改善率比较

表4显示，治疗组患者ACR20改善率(76.42%)高于对照组患者(53.28%)，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组和对照组患者的ACR50改善率分别为41.23%和39.85%， ACR70改善率分别为14.34%和12.76%，差异无统计学意义(P>0.05)。

表4 2组患者治疗后ACR改善率比较(%)

注：与对照组比较：*P<0.05

3 讨论

类风湿关节炎是一种不明原因的以慢性侵蚀性关节炎为特征的全身性自身免疫疾病。EORA发病率逐年上升，其发病率大约为2%[7],占类风湿关节炎患者的10%～33%[8-9]；我国RA患病率0.32%～0.36%，低于欧美白人的1%，EORA占患者总数的40%[10]。其发病有自身特点，一是无明显性别差异，且多为急性发病，手足浮肿为常见的临床症状，首发受累的多为膝关节和肩关节，而首发在指间、足趾关节受累的较少，与青中年患者比较，关节功能障碍及关节症状均较严重[11]。二是临床症状不典型，缺乏特异性诊断方法，早期容易与风湿性多肌痛、骨性关节炎、老年性痛风等疾病混淆，易造成误诊漏诊，错过最佳治疗窗，因而药物治疗效果往往较差，尤其是关节局部肿痛和功能障碍的改善。

RA属于中医“顽痹”范畴，认为气血运行不畅，邪气痹阻经脉，经脉失于条达是痹症发生的重要因素。微创针刀镜根据内经经筋理论，在可视、微创的条件下，通过特殊针具疏通关节内经筋，运行气血，祛除关节内外痰瘀互结形成的横络病变，同时进行关节灌洗，清除滑液中大量致炎因子及其免疫复合物，修复关节面，消除炎症，解除黏连，恢复关节功能，在一定程度上延缓骨质破坏，实现关节内“横络”的“解结”，是现代技术下的“大针解结”疗法[12]。该技术有微创、易被患者接受等优点，且手术时医生可以进行动态观察，清晰了解关节内病变情况。实践证明，采用微创针刀镜治疗肩、肘、腕、髋、膝、踝等关节的顽固性肿痛和局部难治性神经、肌肉、韧带病变，在临床上取得了较为满意的疗效[12-15]。

目前，严格控制治疗下的RA患者更易达到临床缓解并获得更好的预后。而严格控制的治疗策略即早期使用有效的DMARDs药物进行强化治疗，应用合理的病情检测指标评价疾病活动度，并依此调整治疗方案，最大程度地改善预后。甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)是一种抗叶酸类抗肿瘤药物，在抗肿瘤治疗中得到广泛应用。上世纪50年代开始MTX被用于RA的临床治疗中，并取得显著疗效。MTX是一种可单独治疗EORA的药物，是目前控制风湿的重要药物之一。Heimans.L等[16]证实，在疾病的早期使用高剂量MTX与激素抑制疾病活动度，RA患者的可得到无毒缓解和防止关节继续损害。Verstappen.S.M[17]认为，与传统的治疗策略相比较，早期给予MTX强化治疗严格控制更利于遵循个体化原则，可缩短随访的时间间隔密切观察病情变化，并以精确的疾病评价体系进行病情评估，及时调整治疗方案的重要性。美洛昔康具有较好的抗炎作用，且对肾脏、胃肠道的副作用较少，主要用于关节痛、神经痛等轻、中度慢性钝痛等，镇痛效果较强且持久，与吲哚美辛相比能使老年类风湿患者的症状和体征都得到缓解，不会影响软骨组织的修复过程，且每日剂量较低时对佐剂性关节炎引起的软骨与骨损伤具有抑制作用。

本研究表明，微创针刀镜治疗对于改善EORA患者的症状、体征、躯体功能和总体疗效方面存在明显的优势。因此，在临床中应用微创针刀镜治疗EORA伴膝关节病变患者，微创疗效好、疗程短、患者易接受，可有效改善患者的生活质量，在一定程度上解决了EORA患者局部关节顽固性肿痛和活动障碍的问题。

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