穴位贴敷干预腰椎间盘突出症质控研究思路示范❋

吕晓东，刘妍彤，庞立健，刘 创，刘勇明，王斯涵，石 岩

(1. 辽宁中医药大学， 沈阳 110032； 2. ．辽宁中医药大学附属医院， 沈阳 110847)

腰椎间盘突出症(LDH)是临床上较为常见的腰部疾患之一，是腰腿痛最常见的原因[1]，临床上所见的腰痛伴单侧或双侧下肢麻痛等一系列症状，多是由腰椎间盘突出刺激或压迫脊髓、脊神经根引起的，属于中医“腰痛”“痹症”范畴。在治疗上主要有非手术保守治疗和手术治疗2种选择。由于手术治疗其固有的风险性，且不良反应较多，故多采用保守治疗。中医外治法对腰椎间盘突出症的治疗进行了很多有益探索，但尚未形成标准的诊疗方案，个体之间的治疗方案均处于探索阶段，故对中医外治法进行质量控制研究，对明确中医外治法的治疗作用具有重要意义。本文主要通过文献研究的方法分析穴位贴敷干预腰椎间盘突出症的研究现状，并对其质控要素进行整理与分析，进一步规范临床操作与临床疗效评价的思路和方法，旨在以穴位贴敷为例，规范中医外治法的质控研究思路。

1 基于文献研究的穴位贴敷干预腰椎间盘突出症的研究现状

1.1 文献检索及筛选

1.1.1 文献检索方法 本文对CNKI进行“主题-贴敷-模糊-并且-主题-腰椎间盘突出症-模糊”的高级检索，检索时间控制为2006年1月1日至2016年6月30日。

1.1.2 纳入和排除标准 纳入标准：穴位贴敷干预腰椎间盘突出症[2]依据国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》的相关描述性研究、非随机对照研究以及随机对照研究。排除标准：综述类文献、蒙医蒙药、壮医壮药相关文献，后遗症及合并症文献，护理相关文献；对重复发表文献仅选取1篇。

1.1.3 资料提取 文献检索、筛选、信息提取均由2名研究员独立进行，有分歧的地方通过讨论达成一致。若仍有分歧，通过与第三方专家讨论解决。研究员在 Excel表格中建立信息提取表，提取信息包括作者、发表时间、治疗疾病、样本量、随机方法、盲法、贴敷药物、贴敷穴位、贴敷时间、贴敷刺激强度、贴敷疗程、贴敷介质等。

1.2 文献结果及分析

表1显示，共检出文献87篇，阅读题录、摘要及全文后排除24篇，最终纳入63篇文献进行数据分析。近10年来，穴位贴敷干预腰椎间盘突出症的相关研究受关注程度不高，发表文献数量呈现波动状态。

表1 穴位贴敷干预腰椎间盘突出症相关文献检索及筛选情况

1.3 文献研究热点分析

表2显示，本文对筛选后的文章进行分析与总结发现，穴位贴敷干预腰椎间盘突出症的研究主题为“临床疗效评价”的有55篇，研究主题为“病因病机及机制探讨”的有3篇，研究主题为“经验总结”的有5篇，研究主题为“证治规律”的有1篇。可见穴位贴敷干预腰椎间盘突出症的研究热点以疗效评价为主，对于疗效影响因素、外用复方药物组方规律、穴位和药物之间协同作用机理等研究甚少，同时发现对疗效的评价指标不统一，治疗疾病形成思路不规范，尚未形成系统的诊疗规范。

表2 穴位贴敷干预腰椎间盘突出症研究主题分布情况

2 穴位贴敷治疗腰椎间盘突出症的质控要素分析

穴位贴敷是一种由因时、因地、因人制宜同时兼顾中药、经络、腧穴三者有机结合的治疗方法，为中医外治法中典型的复杂干预措施[3]。该方法[4]可以刺激机体，从多层次调节机体免疫功能，协调机体免疫系统与内环境之间的稳定，起到内病外治作用。故本文以穴位贴敷干预腰椎间盘突出症“临床疗效评价”的55篇文献进行检索分析，定量与定性相结合，选出穴位贴敷对腰椎间盘突出症的主要影响因素，并对各个质控要素进行探讨，旨在规范中医外治法的质控研究思路。

2.1 贴敷药物

表3显示，穴位贴敷药物的选择对于质控要素的规范化研究起着决定的作用，又因个体差异的不同讲求辨证论治。本研究从文献角度入手，对贴敷药物进行选择，以期为临床提供研究思路。从表中数据分析可以看出，对于腰椎间盘突出症的贴敷药物一般以小活络丹化裁[5]，重在祛风除湿、化痰通络、活血止痛，药物主要包括川乌、草乌、地龙、乳香、没药、天南星，同时细辛、马钱子、威灵仙、白芥子的应用也较为广泛。从性味及药性角度出发多为辛散之品。

因此，贴敷药物的选择多以祛风寒湿药以及活血药为主，多用气味俱厚之品，需加辛窜透达的药物[6]以疏经通络、引药深入，亦印证了清代外治法大师吴师机所言“膏中之药必得气味俱厚者，方能得力”。

表3 贴敷常用药物频数统计分析

2.2 贴敷穴位

表4显示，贴敷穴位的选择及穴位配伍规律与针灸选穴一致，都是在经络学说的指导下，近部选穴、循经选穴以及特殊选穴相结合使用。阿是穴的应用频率最高，即为近部取穴，以痛为输[7]，其次为环跳、委中和肾俞，由于穴位贴敷本身面积较大，4个穴位在实际临床操作中难以截然分开，相加的频率高达50%。环跳主治下肢痿痹，“腰为肾之府”，肾俞可益肾壮腰；“腰背委中求”，取委中可疏利膀胱经气，祛除经络之瘀滞。夹脊为治疗腰腿疾病的要穴，腰阳关主治腰骶疼痛、下肢痿痹等。从穴位的归经规律可以看出，足太阳膀胱经穴位应用最为广泛，其次为足少阳胆经。

因此贴敷穴位的选择多以督脉、足太阳膀胱经和足少阳胆经的穴位为主，多用气味俱厚之品，需加辛窜透达的药物以疏经通络、引药深入，亦印证了清代外治法大师吴师机所言的“膏中之药必得气味俱厚者，方能得力”之说。

表4 贴敷部位频数统计分析

2.3 贴敷时间

一般情况下，贴敷时间与药物性质、患者体质、贴敷介质、疾病性质等多种因素相关。补益性药物贴敷时间宜长，刺激性药物贴敷时间宜短；小儿和老年人贴敷时间宜短，成年人贴敷时间宜长。从表5中可以看出，贴敷治疗的时间差异很大，贴敷时间从30 min到24 h不等，亦有13篇文献对于贴敷时间未作出具体论述，其中以贴敷时间8～12 h[8]频数最高，比例占到50.9%，因此穴位贴敷时间的质控要素选择应以8～12 h为宜，应用于临床中要根据患者个体差异、药物组成等具体情况，制定相应的贴敷时间。

表5 贴敷时间频数统计分析

2.4 贴敷刺激强度

一般情况下，穴位贴敷后会引起强度不一的局部皮肤反应，并与患者自身体制相关。表6显示，贴敷刺激强度的质控标准仅存在发泡与潮红充血2个指标，并未论述刺激强度的文献有21篇居多，频数比例占到38.18%。目前临床上采用穴位贴敷时，多数患者以潮红出血不出现发泡[9]为宜，所占比例高达54.54%，可见是否发泡对于干预腰椎间盘突出症临床疗效的提高方面尚缺乏可靠的科学证据。因此，在贴敷刺激强度的质控指标选择上仍需大样本、高质量文献作为理论参考。

2.5 贴敷疗程

药物的治疗作用是循序渐进的积累过程，故贴敷疗程亦可能对结果产生影响。表7显示，贴敷治疗的疗程差异很大，贴敷的疗程以10 d[10]为主，其次为14 d。可见穴位贴敷是一个由量变到质变逐渐积累的程度，贴敷的疗程应在10～14 d达到最佳效果。

表6 贴敷刺激强度频数统计分析

表7 贴敷疗程频数统计分析

2.6 贴敷介质 一般情况下，药物的剂型方面多采用中药粉碎后用生姜汁[11]调成传统剂型，也可以用酒精或醋调敷。表8显示，穴位贴敷的介质无明显倾向性，不同调和剂使用达到相似的目的，其中排在前四位的介质为姜汁、冰片、白酒、蜂蜜。由此结果可见，中药制备方法可能成为影响临床疗效的因素之一。

从以上的分析结果可以看出，穴位贴敷的药物选择、贴敷穴位、贴敷刺激强度、贴敷介质、贴敷疗程、贴敷时间均可能对贴敷的疗效产生影响，故将此6个因素作为穴位贴敷治疗腰椎间盘突出症的质控要素，提示我们在以后的疗效研究中应严格控制，以达到预期疗效。

3 穴位贴敷干预腰椎间盘突出症质控研究思路示范

开展穴位贴敷干预腰椎间盘突出症的临床操作规范研究，以临床疗效为尺度，对于穴位贴敷的相关干预措施进行组合研究，明确各质控要素之间的相互关系及其对临床疗效的影响，进一步结合临床经验，形成个性化临床操作规范，为临床疗效评价奠定基础。

3.1 严格筛选治疗对象

中医学认为，在使用中医手段进行治疗时应注重个体的特异性，针对不同的个体辨证论治，故使用穴位贴敷干预腰椎间盘突出症应注意其适应人群。

3.2 辨证用药

穴位贴敷干预腰椎间盘突出症的药物以祛风寒湿药以及活血药最为常见。临证时更应做到针对疾病的不同证型辨证用药，以达最佳疗效。如阎晓霞[12]针对瘀血型腰痛，以活血通络为基本治疗原则，自拟强腰活络膏(方中以当归、乳香、没药、丹参、川芎等药物组成)临床疗效显著。常建军[13]研制出寒湿型腰痛贴，具有祛湿除寒、温经通络、蠲痹止痛的效果，采用该贴敷治疗寒湿型腰椎间盘突出症，并配合冰片等芳香走窜之品通经止痛，增加药物的透皮性。许金海[14]的益气化瘀补肾法能有效减轻腰椎间盘突出症患者的疼痛程度，改善患者的腰椎功能，提高患者的日常生活和社会活动能力。

3.3 循经取穴

中医外治法的选穴原则为近端取穴、循经取穴，并结合临床症状进行加减，正所谓“若病在经，循其经而取之”。以腰椎间盘突出症的循行[15]部位看，主要累及督脉、足太阳膀胱经和足少阳胆经，故循经取足太阳和足少阳经穴以疏导两经痹阻不通之气血，强腰止痛。唐华生[16]按腰疼及向下肢放射疼的循行部位，将腰椎间盘突出症分为胆经型、膀胱经型以及混合型，采取分经取穴的方法，临床效果显著。梁勤[17]将辨证取穴与循经取穴相结合，胆经型加取患侧环跳、阳陵泉，膀胱经型加取患侧次髎、承山，混合型上两型取穴交替使用，获得显著疗效。

3.4 贴敷时间、贴敷疗程的统一

贴敷的时间与疗程会对治疗效果产生重要影响，所以也应当给予严格的控制。此外，过长的贴敷时间容易造成皮肤与空气隔绝时间过长，出现过敏反应。因此理清贴敷时间和疗效的关系，筛选最佳贴敷时间，将对形成技术规范提供依据。

3.5 贴敷刺激强度、贴敷介质的选择

由于穴位贴敷研究的特殊性，在治疗时应注意统一刺激量，以达到最佳的治疗效果。同时考虑患者的个人体质和耐受能力，一般以患者能够耐受为度，病人如自觉贴药处有明显不适感，可自行摘下。对于介质的选择，现如今文献未做系统论述，故在临床的选择上可以根据不同疾病特点而自行选择，以达到更好的临床效果。

4 结语

本文立足于文献研究，在进行文献分析的同时，借鉴循证医学研究方法理念，初步提取治疗方案中的贴敷药物、贴敷穴位、贴敷时间、贴敷疗程、贴敷介质及贴敷刺激强度作为质控要素。基于保持中医个体诊疗和复杂干预的特点，揭示穴位贴敷干预腰椎间盘突出症的内在影响因素，为治疗方案的体质因素、贴敷部位、刺激强度、贴敷时机和贴敷疗程等质控要素提供可靠依据，从而为形成穴位贴敷疗法干预腰椎间盘突出症的多指标质量控制体系提供有利证据。但本文对于穴位贴敷干预腰椎间盘突出症质控要素的选择尚存在一定的不足，对于贴敷药物组成、配伍比例和制备方法亦可能成为影响临床疗效的因素。将传统组方配伍方法与现代技术相结合的原则，同时吸收国外先进的透皮治疗理论和技术，对于穴位贴敷的制备方法、剂型的改良等方面的研究必将成为今后穴位贴敷干预腰椎间盘突出症质控要素的热点，在此基础上形成可供推广的技术规范，为治疗腰椎间盘突出症提供规范化研究思路。

参考文献：

[1] 张燕,杨会生,姜国华.腰椎间盘突出症非手术治疗方法研究进展[J].中医药信息,2012,29(3):132-135.

[2] 那仁满都拉,董秋梅.蒙医萨木疗术法治疗腰间盘突出症的临床研究[J].世界科学技术-中医药现代化,2014,16(2):406-409.

[3] 谢洋,余学庆.冬病夏治穴位贴敷治疗呼吸系统疾病的作用机制探讨[J].世界科学技术-中医药现代化,2013,15(6):1473-1476.

[4] 张巧红.热毒宁联合穴位贴敷对毛细支气管炎儿童肺功能及免疫功能的影响[J].世界科学技术-中医药现化,2015,17(10):2099-2103.

[5] 周顺文.牵引加中药敷贴治疗腰椎间盘突出症110例疗效观察[J].光明中医,2006,21(11):75.

[6] 吴朝晖，王晓琳，程爱民，等.电脑中频配合中药贴敷治疗腰椎间盘突出症的疗效观察[J].新疆中医药,2009,27(2):47-48.

[7] 李向军,王北平,刘世琼.“腰痛宁”贴膏治疗腰椎间盘突出症36例[J].针灸临床杂志,2012,28(1):10-12.

[8] 郑兆俭,陈黎晖,周倩,等.穴位贴敷治疗腰椎间盘突出症疗效观察[J].中华中医药学刊,2014,32(3):543-545

[9] 王宝玉,陈婷婷.中药热敷结合穴位贴敷治疗腰椎间盘突出症40例[J].中国中医急症,2011,20(9):1527-1528.

[10] 王志兴,杨德才.穴位药物贴敷治疗腰椎间盘突出症50例临床疗效观察[C].义乌：第六届中国中西医结合风湿病学术会议论文汇编，2006:1.

[11] 黄秀贤,韦斯总.中药穴位贴敷治疗腰腿痛70例[J].广西中医药,2011,34(1):43-45.

[12] 阎晓霞.强腰活络膏治疗腰椎间盘突出症49例临床观察[J].河南中医,2008,28(5):53-54.

[13] 常建军,刘艳芳,杨家庄,等.自制腰痛贴治疗寒湿型腰椎间盘突出症临床观察[J].针灸临床杂志,2015,31(9):49-51.

[14] 许金海,王晶,叶洁,等.益气化瘀补肾法治疗腰椎间盘突出症的随机对照临床研究[J]. 世界科学技术-中医药现代化,2013,15(5):1074-1080.

[15] 谢惠云,林华型,陈丽萍,等.穴位埋线与舒筋壮腰汤联合治疗腰椎间盘突出症43例临床观察[J]. 世界科学技术-中医药现代化,2014,16(2):416-420.

[16] 唐华生.循经取穴治疗腰椎间盘突出症对照观察[J].中国针灸，2008，28(8):582-584.

[17] 梁勤.辨证分型取穴治疗腰椎间盘突出症[J].湖北中医学院学报,2009,11(5):53-54.