质量控制小组降低护理文书错误率的效果观察

靳秋

（重庆医科大学附属第一医院 重庆 400016）

护理文书是住院病历的重要组成部分，指护士根据医嘱和病情对患者从入院到出院期间护理工作的客观动态记录，是对病人病情观察和实施护理的原始文字记载。病历是医疗事故技术鉴定中记录医疗护理过程的重要文字依据，也是医疗诉讼中举证倒置的重要依据[1]。所以必须重视文书记录，护理文书记录必须及时、准确、客观，且必须遵循书写规范。

1.一般资料

心血管内科是我院最大的临床科室，共4个病区，开放床位219张。自2016年1月1日—2016年12月31日期间到起成立护理文书小组并在我科开展护理文书持续质量改进，对新产生约2000多份电子护理文书进行质量督促与改进。

2.方法

2.1 确定护理文书质控小组成员，拟定职责

2.1.1 护理文书质量控制小组成员。由护士长、各病区护理教学组长和办公室护士为各病区推选一名。本科室共四个病区，四名小组成员。其中选出一名为质量控制小组组长。

2.1.2 拟定职责 质控组成员职责为定期检查科室护理文书书写质量；对护理文书检查中存在的问题进行分析、总结、提出整改措施；组织科室护理文书书写规范和标准的培训学习。

2.1.3 工作流程。

2.2 发现的常见问题。

2.2.1 体温单常见问题。（1）缺、漏项：生命体征、出入量、大便次数、疼痛评分、身高体重存在缺、漏填。（3）不一致：体温单上的出入量与一般护理记录单上填写不一致；（4）缺乏准确性性与规范性：房颤心律患者，只录脉搏未录心率；（5）缺乏连续性和及时性。

2.2.2 一般护理记录单常见问题。

2.2.3 护理首页常见问题。

2.2.4 糖尿病专科记录表常见问题。（1）未做好交接班，漏测患者血糖；（2）测血糖时患者外出，返回后未及时提醒患者补测血糖；（3）未及时按医嘱填写患者胰岛素注射情况。

2.3 原因分析

2.3.1 人员因素。（1）护理人员缺乏专业知识，导致专科性的病情观察和记录不及时、准确、客观；（2）护理人员缺乏法律和风险意识。（3）低年资护士临床经验不足，理论与实践联系差；（4）医护、护护、护患之间缺乏沟通。

2.4 改进措施

2.4.1 持续性护理文书质量督查改进。

2.4.2 加强专科知识培训和医疗卫生相关法律知识学习。每月定期展开专科理论知识培训。每半年组织学习《医疗事故处置条例》等相关法律法规，同时列举医疗纠纷实例进行讲解分析，增强全科护理人员的法律认知。

3.结果

2016年1月，我院护理部根据重庆市卫生局对电子护理文书的书写要求，结合我院的护理工作管理规范和临床护理文书规范，拟定了详细的护理文书质控细则，从2月开始实施。2016年各月常见电子护理文书错误量统计结果见表1，2016年3月份常见电子护理文书错误量较《细则》实施前，即2016年1月份常见电子护理文书错误量有明显的降低，在护理文书质量小组的严格监督下，2016年6月、9月、12月的常见电子护理文书错误量持续降低。

表1 常用电子护理文书错误率统计表

4.讨论

护理文书从客观上规范者护理人员的操作和行为，同时也是具有法律效力的医疗文书。另一方面还具有护理科研学术价值，利于提升护理专业学术地位[3]。影响护理文书书写质量的关键因素是人[4]，即护理人员个人的责任心、敬业精神和护理风险意识。持续性的护理文书督查，能保证护理文书质量改进的连续性，督促并强化护理人员的责任心。同时帮助护理管理者及时、全面、连续掌握护理文书书写中存在的缺陷和护理风险。护理文书质量控制小组“月督查”管理模式的应用效果明显，能明显提高护理文书质量，达到协助护士长管理、改善本科室护理文书质量的目标。

医疗质量管理信息化和数字化是未来发展的趋势，而我国电子护理文书计算机自动监控仍处于探索阶段。在接下来的工作中，护理文书质量控制小组将结合本院的具体情况，在实践和实际中摸索电子护理文书后台自动监测与质控小组持续循环的总结、整改和督查模式的最佳结合方案。

[1]董玉梅.从“举证责任倒置”谈护理记录的重要性[J].护理管理杂志，2003，3（1）：42-43.

[2]徐小群.微信平台对提升手术室低年资护士护理水平的效果分析[J].医院管理论坛，2016，33（9）：52-54.

[3]张萍，夏黎瑶，桂筱玲.等级医院评审中护理文书的依法规范管理[J].护理管理杂志，2014,14（3）：227-228.

[4]崔东伟，苏锐，杨人懿.实施四级自控管理体系 提高护理文书质量[J].西南军医，2011,13（5）：925-926.