心理生理性失眠从肝论治

林炳岐 李峰 马捷 刘燕 张炜悦 张蔚 戴宁 陈旻丹 韩晨霞 刘梦 于姣姣

摘要：睡眠是生命的基本需求，关乎人的身体健康。过度的心理和精神压力导致心理生理性失眠，成为现代人睡眠障碍的主要体现。根据心理生理性失眠情志致病的特点和临床表现，中医认为肝功能失调为关键性因素，从肝论治能通过恢复肝主疏泄和主藏血的功能治疗心理生理性失眠。本文探讨心理生理性失眠的病因、发病特点和治疗方法，为临床治疗提供思路。

关键词：心理生理性失眠；从肝论治；肝；中医药疗法

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.05.025

中圖分类号：R256.23 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2018）05-0109-03

Treatment of Psycho-physiologic Insomnia from the Theory of Liver

LIN Bing-qi， LI Feng， MA Jie， LIU Yan， ZHANG Wei-yue， ZHANG Wei，

DAI Ning， CHEN Min-dan， HAN Chen-xia， LIU Meng， YU Jiao-jiao

Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China

Abstract： Sleep is an important part of human life， but insomnia is influencing the modern peoples health. Extra psychological and mental pressure has led psycho-physiologic insomnia to be the main types of sleep disorders. Based on the characteristics of pathogenesis and clinical manifestations， the dysfunction of liver has played a key role in this insomnia. Psycho-physiologic insomnia should be treated by restoring the liver function of controlling dispersion and storing blood. Therefore， this article investigated the causes， clinical characteristic and treatment method of psycho-physiologic insomnia， and provided clinical treatment thoughts.

Keyword： psycho-physiologic insomnia； treatment from the theory of liver； liver； TCM treatment

研究显示，全球大约30%的人有睡眠困难，且慢性失眠的患病率达到10%[1]。随着社会的快速发展、生活方式的转变、社会和家庭压力的增大，心理生理性失眠已成为现代人睡眠障碍的主要体现[2]。治疗上，现代医学主要使用药物进行干预，但疗效较为局限，且易产生药物依赖。中医从肝论治往往起到满意疗效，兹探讨如下。

1 心理生理性失眠

心理生理性失眠也称原发性失眠，可由任何引起情绪冲突的原因而诱发，以精神和生理状态失调导致失眠为特征的一种睡眠障碍，是因患者过度思虑睡眠问题而出现兴奋或焦虑的异常情绪，进而诱发的失眠。

本病典型临床表现为：入睡困难，并集中精神努力迫使自己入睡，但越接近睡眠时，越显得焦虑或兴

基金项目：北京市自然科学基金（7162124）；北京市中医药科技项目（JJ2014-64）

通讯作者：李峰，E-mail：lifeng95@vip.sina.com

奋，从而使入睡更加困难。次日晨起后，患者常出现头脑不清、昏沉、四肢倦怠、手足不温等躯体症状，并可伴见情绪低落、焦虑或急躁、易怒等不良情绪。这些生理和心理上的不适又进一步影响睡眠，从而再次发生失眠。但在平时看书或坐车时，精神不专注睡眠的情况下，患者却很轻松入睡。这也是心理生理性失眠患者所特有的现象，被称为“首夜颠倒效应”。该现象的产生是由于患者将睡眠的时间、环境和睡眠行为等与失眠进行了条件性的联系，习惯性地将卧室、床铺当作成睡眠唤醒的因素，而在客厅的沙发上、酒店或其他新环境中却能很好入睡。

本病属中医学“不寐”“不眠”“不得卧”等范畴。有学者根据失眠和情志的关系，以“六郁”为失眠病因进行论治，取得了满意的疗效[3]。

2 肝与心理生理性失眠

生理上，肝主疏泄，即肝气疏通全身气机，促进精血津液的运行输布，调节脾胃之气的升降，促进胆汁的分泌排泄，条达情志。肝的生理特性可概括为“肝为刚脏，肝气生发，肝体阴而用阳”。“肝为刚脏，肝气生发”，是指肝脏喜条达而恶抑郁，其性主升主动。“肝体阴而用阳”，所谓“体”，是指肝的本体，“用”是指肝的功能；肝又为藏血之脏，以血为体，血属阴，故其体阴，而肝主疏泄，调畅气机，以气为用，故其用属阳。肝的疏泄功能正常，则全身气机条达，五脏气化正常，寤寐得安。若情志活动异常，则肝气郁滞，致气机紊乱，气血津液不能正常滋养五脏，而发生不寐。

《灵枢·本神》有“肝藏血，血舍魂”，《素问·五脏生成论篇》“故人卧，血归于肝”，说明肝血充足和运行正常是“肝魂内守”的前提条件，若肝藏血功能异常，魂不内藏，就会发生不寐。《普济本事方·独活汤》云：“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐。今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也。”《血证论·卧寐》曰：“肝藏魂，人寤则魂游于目，寐则魂返于肝，若阳浮于外，魂不入肝，则不寐。”可见，人体的正常睡眠和肝血的充足与否关系密切。若肝血充足，人卧则魂归于肝，神志安静，睡眠安稳；如“肝受邪”，致肝血不足，血不舍魂，则入睡困难，即使入睡，也会梦多纷纭。《中西汇通医经精义·五脏所藏》所谓“夜则魂归于肝而为寐”，即强调了肝和睡眠的密切关系。

另外，肝为刚脏，内寄相火。病理上，肝气易郁、肝血易虚。《症因脉治·内伤不得卧》曰：“肝火不得卧之因，或因恼怒伤肝，肝气怫郁，或尽力谋虑，肝血所伤。肝主藏血，阳火扰动血室，则夜卧不宁矣。”肝主疏泄，性条达，若肝气郁滞，气机不畅，气血失于调和，阳不入阴，而发不寐；肝郁日久，不得疏泄，化火生热，火热内扰，神志不宁，亦会不寐。若肝受邪扰，或年老正虚，或久病血虚，导致肝阴不足，阴不敛阳，阳浮于外，魂不归肝，而致不寐。文献研究发现，失眠从肝论治的证型中，肝郁气滞证、肝郁化火证、肝郁血瘀证等居多[4]，这种现象与肝的病理特点有关。

心理生理性失眠患者大多是在外界诱因下，如工作压力过大、人际关系矛盾、环境巨变等，使肝的疏泄功能和藏血功能失调，出现肝气郁滞，或肝血亏虚等证，表现为心理上抑郁、烦躁、易怒等情志变化；同时，由于肝血不足，影响肝主“谋虑”功能，导致患者认知功能失常，不能正确认识和处理失眠带来的生理上不适，即使诱因缓解或消失，但失眠却未能改善，甚至更加严重，导致患者出现严重的负面情绪，进一步加重失眠。这种情绪过程是心理障碍的核心因素，也是所有心理生理性失眠患者能够体验到的心理因素之一，他们对待睡眠的负面情绪不仅是心理生理性失眠的主要表现，也是心理生理性失眠的主要病因。

3 从肝论治

3.1 疏肝

方选用四逆散为基本方。四逆散出自《伤寒论·辨少阴病脉证并治》，本方重在疏肝。方中柴胡入肝胆经，升发阳气、疏肝解郁为君药，白芍敛阴养血柔肝为臣药，二药合用补养肝血、条达肝气。枳实理气解郁、泄热破结，与柴胡相配，疏畅气机，恢复阴阳之升降；与白芍相合，理气和血，使气血调和。炙甘草益脾和中，调和诸药。也可选用《景岳全书·古方八阵》柴胡疏肝散，该方是由四逆散化裁而来，其配伍特点遵循“木郁达之”原则，在诸多辛散理气药中掺入养血活血、和胃降逆之品，疏肝兼以活血、降胃。

若肝气郁滞太过，致肝气横逆犯脾，出现肝郁脾虚证，应疏肝健脾、解郁安神，方选逍遥散加味；如肝气郁滞日久，形成肝郁化火证，治应清肝泻火、宁心安神，方选丹栀逍遥散加味；如肝气郁滞，影响血液正常运行，形成气滞血瘀证，治应行气解瘀，方选血府逐瘀汤加味。

3.2 养肝

若肝主藏血功能失调，人卧时血不能归肝，血不舍魂，则发不寐，《景岳全书·不寐》有“真阴精血之不足，阴阳不交而神有不安其室耳”，治宜养血安神，方选酸枣仁汤为基本方。该方源自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”。方中重用酸枣仁为君，取其甘酸质润特点，入心、肝经，能补血养肝、益心安神。茯苓甘淡，宁心安神；知母苦寒质润，清热降火、滋阴除烦，共为臣药，以助君药安神之功。佐以川芎之辛散，活血行气，调肝而疏肝气，与君药酸收相配，补血行血、养血调肝。甘草调和诸药。

若肝血亏虚日久，致肝阴不足，出现失眠伴五心烦热、口干目赤、胁肋隐痛、舌红苔薄白少津、脉弦细数，治宜在补肝血时佐以滋阴养肝，方选一贯煎加味；如肝阴血亏虚影响及肾，见失眠伴有耳鸣目眩、少寐多梦、腰膝酸软等，此乃肝肾阴虚，治宜补益肝肾，方选六味地黄丸加减。

4 小结

睡眠是人体生命不可或缺的一部分，其质量决定人的健康状态。由于工作和精神压力过大，导致越来越多的人睡眠质量下降，最终形成心理生理性失眠。《伤寒论·辨不可下病脉证并治》有关于“怅怏不得眠”的论述，“怅怏”意为郁郁不乐的情绪状态。现代研究显示，失眠的反复发作与不断增加的“心理负荷”有关[5]。这种“心理负荷”导致患者对失眠的认知出现障碍，使患者很容易将卧室、床铺和沮丧、入睡困难的体验联系在一起，当失眠患者再次接触这些事物和环境时，阻睡的心理就会出现，最终形成心理生理性失眠。

心理生理性失眠可以是源于偶尔的一次失眠体验，但因患者心理和精神上的压力，出现心理上的激动和躯体上的紧张，进而影响下一次正常入睡，产生恶性循环。从中医角度分析，心理生理性失眠更多是因肝的生理功能异常，导致患者不能正确处理偶尔失眠带来的负面体验。治疗上，疏肝气能恢复肝主情志的正常功能，气机调畅，情志无恙，患者就能缓解不良的失眠体验；养血使肝能藏血，血能舍魂，人卧魂归，则睡眠安稳。如果患者因为肝主疏泄和藏血的功能失常日久，出现肝郁脾虚、肝郁化火或肝肾阴虚等，可在疏肝、养肝基础上，加健脾、清肝、补肾等，随证治之。

总之，心理生理性失眠的“从肝论治”宗旨在于恢复患者肝主疏泄和主藏血的生理功能，解决患者对失眠的异常情绪和认知，缓解失眠带来的不适，从而达到在心理和生理上对患者进行治疗的目的。

参考文献：

[1] CUNNINGTON D， JUNGE M F， FERNANDO A T. Insomnia：prevalence， consequences and effective treatment[J]. Med J Aust，2013，199（8）：S36.

[2] FEIGE B， BAGLIONI C， SIEGELHALDER K， et al. The microstructure of sleep in primary insomnia：an overview and extension[J]. Psychophysiology，2013，89（2）：171-180.

[3] 孔繁飞，杨阳，杨丽平，等.张铁忠从“六郁”论治失眠[J].中国中医药信息杂志，2014，21（7）：92-93.

[4] 马捷，李峰，宋月晗，等.从肝论治失眠的文献研究[J].中华中醫药杂志，2012，27（4）：1076-1080.

[5] LING A， LIM M L， GWEE X， et al. Insomnia and daytime neuropsychological test performance in older adults[J]. Sleep Med，2015，17：7-12.

（收稿日期：2017-05-08）

（修回日期：2017-05-31；编辑：梅智胜）