麻杏石甘汤加减联合脏腑点穴治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重合并骨质疏松症临床研究

沈明霞 李红 谢海彬

摘要：目的 观察在西医常规治疗基础上麻杏石甘汤加减联合脏腑点穴治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）合并骨质疏松症（OP）的临床疗效及骨代谢特征。方法 采用随机数字表法将140例AECOPD合并OP患者随机分为治疗组和对照组各70例，最终完成129例，其中治疗组66例、对照组63例。2组均予西医常规治疗。对照组在西医常规治疗基础上予氨茶碱片+头孢呋辛酯片。治疗组在西医常规治疗基础上予麻杏石甘汤加减，每日1剂，每日2次口服；脏腑点穴天枢、中脘、气海、关元，每日1次。2组均连续治疗10 d，随访3个月。观察2组治疗前后中医症状评分、肺功能、6 min步行试验（6MWD）及MRC呼吸困难评分；观察治疗后3个月骨密度（BMD）、血清Ⅰ型前胶原氨基端前肽（PⅠNP）和Ⅰ型胶原羧基端肽β特殊序列（β-CTX）表达水平。结果 与本组治疗前比较，2组治疗后咳嗽、气短、咳痰、喘息明显改善（P<0.05），治疗组治疗后咳嗽、气短、咳痰、喘息改善优于对照组（P<0.05）；与本组治疗前比较，2组治疗后肺功能、6MWD及MRC呼吸困难评分明显改善（P<0.05），治疗组治疗后肺功能、6MWD及MRC呼吸困难评分优于对照组（P<0.05）；与本组治疗前比较，2组治疗后3个月BMD水平及血清PⅠNP、β-CTX指数上升（P<0.05），治疗组治疗后3个月BMD、血清PⅠNP指数上升程度优于对照组（P<0.05）。结论 在西医常规治疗基础上，麻杏石甘汤加减联合脏腑点穴可有效缓解AECOPD合并OP患者的临床症状，改善呼吸功能，提高BMD，其机制可能与提高血清PⅠNP、β-CTX表达水平相关。

关键词：慢性阻塞性肺疾病急性加重；骨质疏松症；麻杏石甘汤；脏腑点穴

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.05.004

中图分类号：R259.63；R274.91 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2018）05-0013-06

Clinical Study on Maxing Shigan Decoction Combined with Zang-fu Organs with Acupoints to Treat Acute Exacerbation Chronic Obstructive Pulmonary Disease with Osteoporosis

SHEN Ming-xia， LI Hong， XIE Hai-bin

Affiliated Hospital of Gansu University of Chinese Medicine， Lanzhou 730020， China

Abstract： Objective To evaluate the clinical efficacy and bone metabolism characteristics of Maxing Shigan Decoction combined with zang-fu organs with acupoints to treat acute exacerbation chronic obstructive pulmonary disease （AECOPD） with osteoporosis （OP） on the basis of Western treatment. Methods Totally 140 AECOPD patients with OP were randomly divided into treatment group and control group by using random number table method， with 70 cases in each group， and finally completed 129 cases， of which 66 cases in the treatment group and 63 cases in the control group. The two groups were given routine Western medicine treatment， and the control group was treated with aminophylline tablets and cefuroxime axetil tablets on the basis of routine treatment. The treatment group was given Maxing Shigan Decoction on a regular basis， once dosage daily and twice a day orally. Zang-fu acupoints were given to Tianshu， Zhongwan， Qihai， and Guanyuan， once a day. The two groups were treated for 10 consecutive days， followed up for 3 months. The TCM symptom scores， lung function， 6MWD and MRC dyspnea score were observed

基金項目：甘肃中医药大学附属医院院内青年基金项目（ZQ2013-35）

通讯作者：李红，E-mail：shanghanxue@126.com

before and after treatment. The bone mineral density （BMD）， serum PⅠNP and β-catenin carboxy-terminal peptide specificity sequence （β-CTX） expression level were observed after three-month treatment. Results Compared with before treatment， the symptoms of cough， shortness of breath， and phlegm and wheezing were improved after treatment in both groups （P<0.05）； after treatment， the treatment group was better than the control group in symptoms of cough， shortness of breath and wheezing （P<0.05）. Compared with before treatment， the lung function， 6MWD and MRC score of the two groups were improved （P<0.05）. After treatment， the treatment group was better than the control group in lung function， 6MWD and MRC score （P<0.05）. The BMD， serum PⅠNP and β-CTX index were all higher than before the treatment after 3 months （P<0.05）， and the treatment group was significantly higher than the control group （P<0.05）. Conclusion Clinical symptoms of AECOPD with OP patients can be alleviated effectively by the methods of Maxing Shigan Decoction combined with zang-fu organs with acupoints， which can also improve the respiratory function of the patient， while improving the level of BMD， and the mechanism may be related with improved expression level of PⅠNP and β-CTX in serum.

Keywords： acute exacerbation chronic obstructive pulmonary disease； osteoporosis； Maxing Shigan Decoction； zang-fu organs with acupoints

慢性阻塞性肺疾病（chronc obstructive pulmonary disease，COPD）是以慢性炎症引起的进行性气流受限为主要特征的肺部疾病，病死率仅次于心脑血管疾病[1]。慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）是引起COPD患者死亡的重要原因[2]。骨质疏松症（osteoporosis，OP）是AECOPD的肺外表现之一，肺功能的损伤程度与OP呈正相关，在一定程度上增加了AECOPD的致残率和致死率[3-4]。笔者以麻杏甘石汤镇咳、抗炎、抗病毒、调节免疫功能的药理活性[5]和“肺与大肠相表里”为依据，对AECOPD合并OP患者常规抗骨质疏松基础上予麻杏石甘汤加减配合脏腑点穴，观察临床疗效，并测定Ⅰ型前胶原氨基端前肽（PⅠNP）和Ⅰ型胶原羧基端肽β特殊序列（β-CTX），现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年6月-2017年1月本院老年病科AECOPD合并OP住院患者140例，采用随机数字表法分为治疗组和对照组各70例，研究中失访11例，最终完成129例。治疗组66例，其中男40例，女26例；年龄55～78岁，平均（67.52±8.33）岁；本次急性加重1～7 d，平均（4.65±1.72）d；肺功能分级：Ⅱ级47例，Ⅲ级19例。对照组63例，其中男性38例，女性25例；年龄54～80岁，平均（66.74±9.05）岁；本次急性加重1～7 d，平均（5.21±1.83）d；肺功能分级：Ⅱ级45例，Ⅲ级18例。2组患者性别、年龄、急性加重时间、肺功能分级比较差异無统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经本院伦理委员会审查批准（GZFY2015-16）。

1.2 西医诊断标准

参照《慢性阻塞性肺疾病诊断指南（2013年修订版）》[6]制定AECOPD诊断标准。急性起病的临床过程，其特征为呼吸系统症状恶化超出日间变异，并因此需要改变其药物治疗。主要表现：气促加重，常伴喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和/或黏度改变及发热等，也可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和意识不清等。参照2011年GOLD相关标准[7]制定分级标准。Ⅰ级（轻度）：第1秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）<70%，FEV1占预计值百分比（FEV1%）≥80%；Ⅱ级（中度）：FEV1/FVC<70%，50%≤FEV1%<80%；Ⅲ级（重度）：FEV1/FVC<70%，30%≤FEV1%<50%；Ⅳ级（极重度）：FEV1/FVC<70%，FEV1%<30%，或FEV1%<50%，合并慢性呼吸衰竭。选择肺功能Ⅱ～Ⅲ级者。

参照WHO标准差诊断法[8]制定OP诊断标准。T≥-1.0 SD表示骨量正常，-2.5 SD

1.3 中医辨证标准

参照《慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南（2011版）》[9]制定痰热蕴肺证辨证标准。咳嗽或喘息气急；痰多，色黄或/白黏，咯痰不爽；发热或口渴喜冷饮；大便干结；舌质红，舌苔黄或黄腻，脉数或滑数。

1.4 纳入标准

①符合上述西医诊断标准及中医辨证标准；②年龄54～80岁，急性发作病程≤1周；③入院经肺功能检查证实有不完全可逆的气流受限，给予支气管舒张剂后，FEV1%<80%，FEV1/FVC<70%，可确诊为不完全可逆性气流受限；④不伴有其他肺部疾病，所有患者近1月未使用免疫抑制剂治疗，且无明显过敏现象；⑤患者自愿加入本研究，并签署知情同意书。

1.5 排除标准

①合并严重心脑血管疾病且肝肾功能损害严重者；②肺部影像学检查见气胸、胸腔积液、肺栓塞者；③严重精神障碍患者；④肺部结核、支气管扩张、肺间质纤维化、肺部恶性肿瘤者；⑤严重骨质疏松者及对依降钙素药物使用过敏。

1.6 剔除标准

①违背纳入或排除标准，属误纳入者；②严重违背研究方案，使用了方案规定的禁用药品者；③纳入后未接受治疗，或治疗后无任何可评价记录者。

1.7 病例脱落标准

受试者未按规定完成疗程而退出研究，影响疗效或安全性判断者。当受试者脱落后，研究者记录脱落原因、最后一次服药时间，完成所能完成的评估项目。1.8 治疗方法

2组治疗前均遵循AECOPD临床路径治疗方案[6]，根据病情予低流量吸氧、雾化吸入；依降钙素注射液（山东绿叶制药有限公司，批号40338）10 IU，每周2次，肌肉注射；维D钙咀嚼片[300 mg/片，安士制药（中山）有限公司，批号100033]1片，每日1次，嚼服。

对照组在西医常规治疗基础上予氨茶碱片（0.2 g/片，昆明制药集团股份有限公司，批号21193）1片，每日2次，口服；头孢呋辛酯片（0.125 g/片，华北制药河北华民药业有限责任公司，批号41897）4片，每日2次，口服。

治疗组在西医常规治疗基础上予麻杏石甘汤加减。药物组成：麻黄15 g，石膏30 g，苦杏仁10 g，桔梗15 g，黄芩10 g，川贝母10 g，枇杷叶15 g，甘草6 g。本院煎药室制备，每日1剂，每日3次口服。并予脏腑点穴[10]。主要手法为补、泻、调、压、扣。按住穴位，向右旋转为补，向左旋转为泻，左右旋转为调，微用力向下按为压。患者屈膝仰卧位，由同一名医师对天枢、中脘、气海、关元进行点穴，每个穴位局部感到酸麻胀痛为得气，每日1次。

2组均10 d为1个疗程，依降钙素注射液肌肉注射3个月。随访3个月。

1.9 观察指标

1.9.1 中医症状评分

参照《中药新药临床研究指导原则》[11]，分别于治疗前后对主症咳嗽、气短、咳痰，喘息严重程度分进行对比分析，按病情程度分为无、轻、中、重4个级别，分别计0、2、4、6分。

1.9.2 肺功能、6 min步行试验及呼吸困难评分

分别于治疗前后采用肺活量测量仪（Jaeger v4.31；德国）检测患者肺功能，采用MRC呼吸困难评分标准评价患者的呼吸困难评分[12]，测定6 min步行试验（6MWD）。MRC呼吸困难评分标准分为4级。0级：只有在剧烈活动时感到呼吸困难；1级：平地快步行走或步行爬小坡时出现气短；2级：气短，平地行走时比同龄人慢或需要停下休息；3级：平地行走约100 m或数分钟后需要停下来喘气；4级：因为严重呼吸困难而不能离开家，或在穿脱衣服时出现呼吸困难。

1.9.3 骨密度

分别于治疗前、治疗后3个月采用美国Hologic公司双能X线骨密度仪检测腰椎（L2～4）、股骨近端部（Neck、Troch、Inter）骨密度（BMD），以较低的BMD为评价指标。

1.9.4 血清Ⅰ型前胶原氨基端前肽、Ⅰ型胶原羧基端肽β特殊序列表达水平

于治疗前、治疗后3个月空腹采静脉血3 mL，采用德国罗氏有限公司全自动化学发光免疫分析仪监测血清PⅠNP、β-CTX表达水平。严格参照说明书操作。

1.10 统计学方法

采用SPSS17.0统计软件进行分析。符合正态分布和方差齐性的计量资料进行单因素方差分析，不符合正态分布采用非参数检验，组间比较采用Wilcoxon秩和检验；组内治疗前后比较采用配对t检验；计数资料采用卡方检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗前后中医症状评分比较

与本组治疗前比较，2组治疗后咳嗽、气短、咳痰、喘息改善优于治疗前（P<0.05）；治疗组治疗后咳嗽、气短、咳痰、喘息改善明显优于对照组（P<0.05）。见表1。

2.2 2组治疗前后肺功能比较

与本组治疗前比较，2组治疗后肺功能明显改善（P<0.05）；治疗组治疗后肺功能优于对照组（P<0.05）。见表2。

2.3 2组治疗前后6分钟步行试验及MRC呼吸困难评分比较

与本组治疗前比较，2组治疗后6MWD及MRC呼吸困难评分明显改善，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗组治疗后6MWD优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；2组治疗后MRC呼吸困难评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.4 2组治疗前及治疗后3个月骨密度比较

与本组治疗前比较，2组治疗后3个月BMD明显改善，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗组治疗后3个月BMD优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.5 2组治疗前及治疗后3个月血清Ⅰ型前胶原氨基端前肽、Ⅰ型胶原羧基端肽β特殊序列水平比较

与本组治疗前比较，2组治疗后3个月血清PⅠNP、β-CTX水平高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗组治疗后3个月PⅠNP水平明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；2组治疗后3个月β-CTX水平比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

3 讨论

营养不良是AECOPD的主要合并症，也是导致老年OP的重要原因[13]。补充足够的蛋白可降低OP发生率和致死率[14]。研究表明，OP不仅为AECOPD的重要肺外合并症，且对呼吸功能如FEV1等产生严重不良影响，加剧病情恶化[15]。与未合并OP的AECOPD患者相比，AECOPD合并OP患者的FEV1显著下降（13.5%），与FEV1相比，BMD的下降速度可灵敏预测AECOPD发作[16]。

AECOPD属中医学“咳嗽”“肺胀”“痰饮”等范疇。急性加重期主要病因为外感风寒或风热入里化热，导致痰热蕴肺，肺气不宁，最终造成咳、痰、喘症状逐渐加重，治疗应以清热平喘、辛凉宣肺为主。麻杏石甘汤出自《伤寒论》“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。主要病机在于太阳病发汗后，表邪未解，风寒化热入里，肺气失宣，可见汗出而喘；因邪热初入肺，热势不甚，故无大热。方中麻黄辛、苦、微温，辛散之力较强，既能发汗，亦能宣肺平喘，为君药；石膏辛寒入肺，专清泻肺热，同时石膏寒凉可抑制麻黄温燥，麻黄配伍石膏，为辛凉重剂；杏仁宣降肺气，佐以麻黄增强止咳平喘之效；甘草调和诸药。全方共奏清热平喘、辛凉宣肺之效。现代研究表明，麻杏石甘汤可通过调节肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-10水平而抗急性肺损伤；调节机体的免疫应答和炎症反应以抗病毒；通过减少气道嗜酸性粒细胞浸润，抑制肺组织中细胞间黏附分子-1蛋白表达，达到抗气道炎症作用[17]。

脏腑点穴通过穴位刺激达到“得气”，维护濡养脏腑确保其功能正常，五脏六腑才能将饮食和呼吸之气再转化为精微不断充养元气，生生不息地维持生命的运化[18]。《灵枢·九针十二原》云：“气至而有效，效之信，若风之吹云，明乎若见苍天。”脏腑点穴法治疗目的即“调气”，而“调气”理应“得气”，“得气”是“调气”的先决条件。天枢为大肠募穴，具有健脾理气、调畅三焦水道作用，亦有双向调节肠道蠕动的功能；关元属任脉，是任脉、足三阴经交会穴，位于小腹，可培肾固本，补益精血；气海者，盖人之元气所生也，具有培补元气、益肾固精、补益回阳作用，可调一身之气；中脘为胃经募穴，是任脉与手太阳、手少阳、足阳明经交会穴，为中焦枢纽，故能调达四大经脉之经气，使四经气血运行调畅。通过脏腑点穴可调节胃肠道功能，从而改善肺之呼吸吐纳。

BMD具有无创性、客观性及敏感性优势，是目前诊断OP的主要方法，但对骨代谢敏感性较低[19]。血清PⅠNP作为骨形成标记物，血清β-CTX作为骨吸收标志物，是国际骨质疏松症基金会推荐的2个敏感性骨代谢生化标记指标[20]。PⅠNP表达水平与骨形成呈正相关，是衡量骨形成活动的高灵敏指标；血清β-CTX能较好地反映破骨细胞活性和骨吸收的特异性代谢。因此，血清PⅠNP、β-CTX作为肺外疾病OP合并AECOPD的治疗指标，可较好地反映麻杏石甘汤加减配合脏腑点穴对骨代谢的影响。本研究显示，2组血清PⅠNP、β-CTX表达均较治疗前改善，治疗组在血清PⅠNP表达方面优于对照组，表明血清PⅠNP、β-CTX表达水平与病情相关。

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（收稿日期：2017-11-29）

（修回日期：2017-12-24；編辑：季巍巍）