延伸至上颈椎的颈椎后纵韧带骨化的治疗策略

马立泰 刘浩*黄康康 王贝宇 邓宇骁 丁琛 陈华 戎鑫

Tsukimato于1960年首次报告了由后纵韧带骨化导致的颈椎病[1]。后纵韧带骨化症(ossification ofposteriorlongitudinal ligament，OPLL)的发病率在亚洲国家为1.9%～4.3%，而北美人群仅为0.12%[2]。70%的后纵韧带骨化发生于颈椎，其次为胸椎。临床上颈椎后纵韧带骨化常常发生在颈3-7椎体的后缘，部分发生在上颈椎，临床上往往采用颈3-7单开门椎管扩大减压术，该术式是采用“弓弦原理”通过椎管扩大后脊髓向背侧退让达到脊髓压迫的解除，但是临床上仍可见到OPLL患者行颈3-7单开门手术后后纵韧带骨化向上延伸至颈1和颈2平面，导致出现相应的脊髓神经症状，甚至需要手术治疗。我们认为在颈椎后纵韧带骨化累及至颈2/3椎间盘平面甚至上颈椎平面时选择何种方式减压以及减压范围的大小是非常重要的。近年来我们针对颈椎后纵韧带骨化累及上颈椎的患者进行扩大减压的方法，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院于2010年5月至2017年3月以来收治颈椎后纵韧带骨化症患者460例，部分患者骨化的后纵韧带向上延伸至颈2/3椎间盘平面以上，我们回顾分析其中资料完整且获得随访的39例患者。39例患者中男性37例，女性2例；年龄38～77岁，平均60.13±10.88岁；伴有合并症36例，其中高血压11例，心脏病8例，糖尿病6例，下肢深静脉血栓1例，颅底凹陷畸形1例，肺部疾患4例，脑部疾患1例，胸椎后纵韧带骨化4例。后纵韧带骨化类型：节段型6例，连续型12例，混合型21例。后纵韧带累及的节段1-7个，平均4.79±1.30个。K线阴性6例，K线阳性33例。术后出现颈5神经根麻痹1例，出现严重的轴性疼痛患者4例，经保守治疗后疼痛消失。2例患者没有记录出血量，其他多数患者术中出血量100 mL～600 mL，平均（265.56±145.49）mL。仅一例患者术中出血量1500 mL，术中输血3 u红悬300 mL血浆及自体血600 mL。

1.2 治疗方式

均采用全麻下经后路椎板扩大减压成形术，其中9例颈3-7单开门椎管扩大成形Centerpiece内固定术（第种手术方式），3例颈3-7单开门椎管扩大成形Centerpiece内固定+颈2椎板下缘潜行减压椎管扩大术（第种手术方式），22例颈3-7单开门椎管扩大成形Centerpiece内固定+颈2半椎板切除、椎管潜行减压术（第种手术方式），5例颈2-7或2-6单开门椎管扩大成形Centerpiece内固定术（第种手术方式）。颈3-7单开门椎管扩大成形术均采用左侧开门、右侧门轴的方法，固定采用3-5块 Centerpiece内固定，如果用3块微型内固定钢板则另外的两个开门的椎板应用丝线固定在相邻的椎板上。颈2椎板下缘潜行减压椎管扩大术主要是从左侧椎板下缘潜行减压，颈2半椎板切除、椎管潜行减压术主要是在行左侧椎板切除同时对右侧椎板内侧壁进行磨钻打磨或椎板咬骨钳潜行减压，后路颈2-7单开门椎板椎管成形扩大术主要是针对骨化的后纵韧带累及至颈2椎体后缘且椎管占位率高的患者（见表1）。

表1，手术方式基本资料

1.3 主要指标

当骨化的后纵韧带位于齿状突基底部至颈2椎体下终板之间时，定义为 OPLL累及颈2节段（见图1）。所有患者术前均进行常规颈椎正侧位片、屈伸功能位片、颈椎CT三维重建、颈椎MRI检查，术后常规复查颈椎正侧位片、CT三维重建、颈椎MRI检查。最后一次随访时检查X光正侧位、功能位片，必要时行CT或MRI检查。

测量颈2平面矢状径椎管占位率，即颈2平面OPLL最大矢状径与相应平面椎管最大矢状径之比。颈椎过伸过屈侧位片：测量术前和随访时颈椎活动度。颈椎曲度测量采用颈2椎体下缘切线与颈7椎体上缘切线的夹角，即颈2与颈7的Cobb角[3]。患者术后非切口区域的颈项部及双肩部疼痛持续超过1个月，为严重的轴性疼痛。在术前MRIT2加权像上评价颈2/3椎间盘平面和颈2椎体平面脊髓前后脑脊液信号是否存在并记录。

颈椎活动度改变率=(随访时颈椎活动度－术前颈椎活动度)/术前颈椎活动度×100%。

评定术前和最后一次随访时的 JOA评分、神经功能改善率，使用日本骨科学会 (Japanese Orthopaedic Association,JOA)评分[4]来评价患者的神经状况。改善率 (improvement rate,IR)=(术后JOA评分－术前JOA评分)/(17－术前JOA评分)×100%。用末次随访的JOA评分用于评估疗效。

所有影像学指标均由测量者进行三次测量，取平均值，部分测量数据在放大的情况下测量，取其比值。

图1，后纵韧带骨化累及颈2节段。

1.4 统计学方法

采用SPSS17.0统计软件包进行计算，计量数据以均数±标准差(±s)表示。术前及术后颈椎不同平面MRIT2加权像脑脊液信号消失节段的比较应用One-Way ANOVA方差分析进行检验。＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 后纵韧带的骨化范围

39例中后纵韧带骨化范围累及颈2/3椎间盘平面13例，累及颈2椎体后缘26例。26例中颈2平面椎管最狭窄处OPLL占位与椎管前后径的比值0.11～0.54，平均0.36±0.11。没有累及寰椎平面的患者。

2.2 MRI T2加权像脊髓高信号范围

MRIT2加权像高信号可见于不同的颈椎平面（见图2），其中颈3椎体平面至颈4/5椎间盘平面颈脊髓高信号占全部患者的73.5%。

图2，MRIT2加权像颈椎不同平面脑脊液信号分布图（彩图见插页）。

2.3 MRI T2加权像脊髓前后脑脊液消失范围

术前颈脊髓前后方均见脑脊液信号消失，前方脑脊液信号消失范围3-6个节段，平均4.71±0.98，颈脊髓后方脑脊液信号消失范围1-6个节段，平均4.71±1.26。术后颈脊髓前方或/和后方前方脑脊液信号消失仅8例，前方脑脊液信号消失范围0-4个节段，平均0.44±1.07，后方脑脊液信号消失范围0-5个节段，平均0.31±0.89，其余31例患者术后脑脊液信号均良好。术前术后脊髓前方和后方脑脊液信号消失范围的比较差异均有显著性意义（见表2）。

表2，颈椎术前术后MRI T2加权像脊髓前后脑脊液消失范围

采用第种手术方式的9例患者均为2010～2011年的患者，9例中术后仍存在脊髓前和/或后脑脊液信号消失 4例，采用第中手术方式的30例患者中仅有4例术后仍有脊髓前和/或后脑脊液信号的消失，其中3例为第种手术方式、1例为第种手术方式。两类手术方式之间JOA评分及缓解率比较差异无统计学意义，术前脑脊液信号消失范围差异无统计学意义，术后脊髓前后脑脊液信号消失范围差异有统计学意义（=0.038；=0.042）。两类手术方式术前、术后脊髓前、后脑脊液信号消失范围差异均有统计学意义（=0.000；=0.000；=0.000；=0.000）（见表 3）。

2.4 并发症和功能评价

39例患者中术后出现轴性疼痛17例，予以对症治疗后于术后1个月内疼痛消失15例，1例于术后2个月疼痛完全消失，1例于术后10周疼痛消失。2例患者出现术后脑脊液漏，通过延长引流管安置时间后治愈，没有颈5神经根麻痹病例，没有术后脊髓损害加重病例，1例患者切口出现张力性水泡，没有切口感染病例。

随访6～36个月，平均14.74±7.38个月；JOA术前（3～13）分，平均（6.85±3.35）分，JOA术后（4～17）分，平均（12.03±3.71）分； JOA 改善率 0.07～ 1.00，平均0.57±0.27；第种手术方式和第++种手术方式比较：术前JOA评分、术后JOA评分、JOA缓解率差异均无统计学意义（见表 3）。术前颈椎曲度 4.90°～ 48.00°，平均（20.29±11.86）°；术后颈椎曲度-11.9°～ 48.90°，平均（18.90±15.21）°，术后和随访时未见脑脊液漏病例。

表3，不同手术方式之间脑脊液消失范围的比较

2.5 典型病例

患者，男，43岁。因“颈项部疼痛4年，胸部束带感伴右下肢麻木1月”入院。诊断：颈2-6后纵韧带骨化伴颈椎管狭窄症，术前脊髓功能评级为FrankelD级，JOA评分9分。手术方式：经后路颈3-7单开门椎管扩大成形，Centerpiece内固定术。术后患者症状有明显的改善，没有达到完全正常，术后3个月复查JOA评分13分。术前影像学显示颈椎OPLL向上累及颈2椎体的中部，MRI T2加权像可见脊髓前后脑脊液信号消失范围颈2椎体中部至颈7椎体上缘，颈3-7单开门后颈4-7脊髓前后脑脊液信号存在，但是颈2-3平面脊髓前后脑脊液信号仍然消失（见图3）。

图3，累及上颈椎的颈椎OPLL患者行单纯颈3-7椎管扩大椎板成形术示意。A术前侧位片显示OPLL累及颈2椎平面；B术前矢状面CT二维重建显示OPLL的范围，颈椎管狭窄；C和D术前MRI T2加权像显示颈椎前后脑脊液信号消失；E颈3-7椎管扩大成形术后X光影像；F术后矢状面CT二维重建显示减压范围，颈2平面没有减压；G和H术后MRIT2加权像显示脊髓前后脑脊液信号仍消失。

患者，男，51岁。因“左侧颈肩部疼痛10+年，加重2年”入院。术前神经症状主要是累及双上肢，JOA评分13分。诊断：颈椎后纵韧带骨化症。经后路颈2半椎板切除潜行减压术、颈3-7单开门椎管扩大成形 Centerpiece内固定术。术后3个月JOA评分16分。术前影像学显示颈2-5平面 OPLL，MRI T2加权像显示脊髓前方颈3-5平面后方经2-4平面脑脊液消失消失，颈5-6平面脊髓前方脑脊液信号变细，术后MRIT2加权像显示脊髓前后脑脊液信号均较好（见图4）。

图4，累及上颈椎的颈椎OPLL患者行颈3-7椎管扩大成形术+经2半椎板切除术示意图。A术前侧位片显示OPLL累及范围；B术前矢状面CT二维重建显示OPLL累及范围；C术前MRI T2加权像显示脊髓前后脑脊液信号消失范围；D颈3-7椎管扩大成形术+颈2半椎板切除减压术后X光影像；E术后MRI T2加权像显示脊髓前后脑脊液信号均良好。

3 讨论

OPLL常出现在男性、老年人、亚洲人群中，最常发生的部位是颈椎，特别是在颈4-5节段[5]。本组患者中颈3-颈4/5平面颈脊髓高信号占73.5%，说明 OPLL在颈3-5平面最容易增厚，导致椎管占位压迫颈脊髓而出现神经症状，这与报道[5]一致。

队列研究[6]显示20%的没有脊髓症状的OPLL患者在10年的随访中出现症状，说明 OPLL随着时间的延长其自然纵向和横向生长，可能出现脊髓受压损害的症状。何志敏报道[7]95例颈椎OPLL术后1～6年、平均3.1年随访患者中，术后骨化进展39例。OPLL术后骨化再增长的速度为（0.3～2.0）mm/年，长度的进展较厚度进展略快，长度（7.74±4.71）mm/年，厚度（2.67±1.51）mm/年，单纯骨化长度进展4例，骨化长度、厚度均进展33例，而且术后4～6年骨化则有部分加速趋势。Kawaguchi报道[8]椎板切除减压术后OPLL进展的发生率高达70%左右。在日本的一个全国范围内多中心综合研究[9]提出：后路减压术后2年骨化进展率达56.5%，年龄＜60岁是骨化进展的高发年龄，年轻患者混合型和连续型OPLL进展的概率更高，在所有的骨化类型中混合型骨化患者的骨化进展率最高[8-10]。

有研究表明颈椎管扩大椎板成形术后部分患者会再次出现颈脊髓病，表现甚至较之前更严重[11]。周华[12]报道 17例颈椎后纵韧带骨化症患者于初次手术后15～240个月因骨化范围进展行再次手术，部分患者OPLL进展至寰椎水平。

OPLL术式的选择目前仍存在一些争议，对于局限于1或2个节段的骨化、无先天性椎管发育狭窄的患者，可以行颈前路减压内固定手术[13]。然而对于≥3个节段的骨化且不伴有后凸畸形的患者，多数学者更倾向于后路手术[14,15]。

后路单开门的范围一般认为狭窄节段向近端或远端延长一个节段最佳，当狭窄累及颈2/3椎间盘平面以上时需要向上扩展至颈2椎平面，甚至寰椎平面。Sugrue等[16]认为，颈椎OPLL由于有明显骨化灶压迫脊髓，即使无神经症状也应早期手术减压，否则可因骨化灶长期压迫而导致脊髓缺血性变性，甚至发生不可逆性损伤。

Lee[17]报道 OPLL累及颈2节段的患者采用颈2椎板切除、部分切除减压和椎板成形术。我们采用3种手术方式进行颈2平面的减压，早期采用颈2椎板下缘潜行减压椎管扩大术主要目的是解除颈2-3平面的减压后脊髓后移导致的台阶感，此手术方式采用3例，颈2椎板下缘潜行减压椎管扩大术和2椎板成形术是主要的减压方式，减压后脊髓前后脑脊液信号恢复，本组采用此3种手术方式的30例患者术前颈脊髓前后方均见脑脊液信号消失，术后颈脊髓前方或/和后方脑脊液信号消失仅4例，其余患者术后脑脊液信号均恢复。而且此三种手术方式比单纯颈3-7颈椎管扩大椎板成形术在改善患者术后脊髓前后脑脊液信号方面有优势。但是，这3种手术方式与常规的单开门椎管扩大成形术之间在减压效果上是一致的，所以短期随访的JOA功能评分是没有差异的，如果更长时间的随访可能因为脊髓的再次压迫而出现差异。

OPLL累及至颈2/3椎间盘平面上时，如果仅仅行颈3-7椎管扩大成形术，可能因为颈2椎板的阻挡导致脊髓后移幅度的减小。目前认为与椎管减压范围、减压范围头侧相邻节段脊髓可移动空间大小、术前颈椎矢状面序列形态及术后减压范围内脊髓形态明显相关[21]。椎管减压节段范围与脊髓向后漂移幅度相关，颈3-7、颈2-7、颈1-7三种不同减压范围，脊髓向后漂移幅度依次增大[18]。Kong等[18]的研究结果显示，减压范围头侧相邻节段脊髓可移动空间大小指数是影响脊髓向后漂移幅度的重要因素。本组采用颈2椎板成形、椎板切除或部分切除减压有利于脊髓向后漂移，脊髓前后脑脊液信号明显恢复，至于哪一种手术方式减压颈2椎板可能更好需要根据患者的年龄、预期生存寿命、骨化的大小范围、椎管的大小、MRI T2加权像脑脊液信号等因素综合评估。

后纵韧带骨化的患者本身已经高龄，如果不进行预防性的延长减压而等待进展的后纵韧带继续压迫脊髓产生进一步的症状再行手术治疗时患者的年龄将更大，全身合并症更多，甚至可能存在麻醉禁忌症，失去手术的机会，也将严重影响患者的生活质量和生存时间。初次手术时预防性的延长减压范围将对患者有很大的帮助。

本研究的不足之处为回顾性研究，病例数较少，分组后其中一组的病例少，比较时可能存在误差，若能在本研究基础上更大样本量的前瞻性长期研究，可能得出更确切的结论，为临床提供强有力的治疗依据。

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