微创前路钢板内固定技术治疗不稳定性骨盆骨折

刘勇 李浩 李楠 杨扬 赵德勇*郭含军

近年来随着社会经济的快速发展，交通事故和高空坠落伤导致的骨盆骨折的患者越来越多，对于不稳定的骨盆骨折患者保守治疗，往往遗留疼痛，功能障碍等并发症，而骨盆骨折的手术治疗，由于骨盆的解剖结构不规则，骨折形态复杂，手术难度大，风险高，一直是创伤骨科棘手问题之一[1,2]。目前治疗骨盆前环骨折的手术入路有髂腹股沟入路，小切口微创前路钢板固定、经皮微创耻骨支螺钉固定以及改良Stoppa入路钢板固定的方法，而其中小切口微创钢板固定骨盆前环损伤，由于不需暴露血管神经束，固定稳定，创伤小，时间短，术后恢复快，近年来引起大家的关注[3,4]。回顾分析我院2009年2月～2016年8月收治的20例骨盆骨折的患者采用前路小切口钢板治疗的临床资料，进行了平均1年以上的随访，取得了良好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例男性9例，女性11例，平均年龄38.5岁（17岁～71岁）。按照Tile分型，B型11例，C型9例，骨盆前环损伤类型，单侧耻骨支损伤11例，双侧耻骨支损伤9例，后环损伤类型，骶骨骨折6例，骶髂关节分离8例。其中高处坠落伤7例，汽车撞伤9例，重物砸伤4例，合并膀胱破裂和尿道损伤3例，肋骨骨折和肺挫伤6例，股骨远端骨折2例，胫骨平台骨折1例，骶神经损伤3例，手术时间平均为受伤后7天（5～20天）。

1.2 手术方法

全麻生效后，患者取仰卧位，常规术野消毒和铺单。从耻骨结节处上方1 cm处切开4 cm～5 cm，依次切开皮肤，皮下组织，显露耻骨结节，注意耻骨结节内侧精索组织或子宫圆韧带，将精索向内侧牵开保护，沿耻骨结节和耻骨上支，切开耻骨上支骨膜和部分耻骨肌，骨剥推开骨膜组织，显露耻骨上支，内侧可达到耻骨联合，外侧可以牵开切口可以达到髂耻隆起，可以显露整个耻骨上支，相当于传统髂腹股沟入路的内侧窗，根据骨折类型，复位骨折和脱位，复位钳等工具复位骨折，克氏针临时固定骨折断端。外侧切口取起自髂前上棘，沿髂前上棘向后长约4 cm～5 cm，依次切开皮肤，皮下组织，切开髂嵴上腹壁肌和臀肌联合筋膜，沿髂骨内板推开髂肌，显露骨盆内侧壁，可达骶髂关节前缘，相当于传统髂腹股入路的外侧窗。然后通过外侧髂骨窗切口入路，用血管钳撑开髂耻筋膜并逐渐扩大通道，在髂腰肌下形成隧道，沿髂耻线和耻骨支入路会师，从紧贴耻骨支的隧道插入塑形好的重建钢板，分别在内侧耻骨支和外侧髂骨上钻孔，拧入合适长度的螺钉数枚。冲洗，彻底止血后，逐层缝合切口，切口内置引流管一根，另戳孔引出。

合并骨盆后方不稳定的患者，加用后方入路，采用后路经皮骶髂螺钉固定方法[5]或者钢板固定[6]。患者取俯卧位，常规碘伏消毒皮肤，铺无菌巾。取髂后上嵴外侧旁开3 cm～4 cm,取2.0 cm切口，切开皮肤，皮下组织，显露髂骨，透视骨盆入口位和出口位，C形臂监视下进入导针，边进导针、边透视，角度大约是向头侧15°，向腹侧15°，导针进入合适深度后，用空心钻头扩孔，拧入合适长度的 7.3 mm空心螺钉一枚，C型臂透视，螺钉位置、长度合适。冲洗，彻底止血后，逐层缝合切口，术中不放置引流。

术后处理：手术后，抗生素预防性应用3天，预防下肢深静脉血栓[7]、镇痛等对症处理，术后切口引流量小于50 mL拔除引流管，针对不同损伤类型，严重程度，合并其他部位损伤的具体情况决定术后康复训练计划和负重时间，鼓励患者早期活动，对于严重损伤患者部分负重持续到术后12周，等骨折愈合后完全负重。

1.3 评价标准

骨折复位采用Matta影像学评价标准[8]评定：根据3个位置的骨盆平片（正位，入口位和出口位）上骨折最大移位距离≤4 mm为优；5 mm～10 mm为良；11 mm～20 mm为一般；＞20 mm为差。末次随访采用Majeed骨盆功能恢复评分[9]：疼痛（30分），工作（20分），坐（10分），性生活（4分），站（36分），其中优：≥85分，良：≥70分，一般：≥55分，差：＜55分。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0软件进行分析。计量资料采用以（±s）表示，＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后患者切口均一期愈合，无血管神经损伤，没有骨折不愈合，复位丢失及内固定松动、移位断裂等并发症的发生。20例患者均获得随访，随访时间9～45月，平均26个月。微创前路钢板内固定手术时间45 min～73 min，平均1 h，失血量215 mL（125mL～310mL）；后路骶髂螺钉或钢板固定手术平均手术时间50 min（40 min～70 min），失血量150 mL(80 mL～275 mL)。骨折愈合时间平均12.5周（平均11～14.5周）。术后3个月骨盆X线片评定骨折复位情况根据Matta标准，优17例，良2例，一般1例。末次随访时 Majeed功能评分：优15例，良3例，一般2例，优良率90%。1例Tile C型骨盆骨折的患者，术前合并骶丛神经损伤，术后骶丛神经损伤没有完全恢复，遗留感觉部分障碍和跛行步态。15例患者恢复正常的工作，3例患者社会活动轻度受限，1例明显受限，1例因残疾不能参加工作。

典型病例1，患者，男，39岁。骨盆损伤合并尿道损伤膀胱造瘘术后22天，术前骨盆前后X线片显示骨盆骨折Tile C1型，术前CT三维重建提示右侧骶骨DenisⅡ型骨折，可见纵行骨折线，双侧耻骨支骨折，腰5横突骨折。采用右侧前路小切口钢板固定，左侧有膀胱造瘘管为避免潜在感染的发生采用经皮耻骨支螺钉固定术和后路经皮骶髂螺钉固定术。

图1，A术前大体外观，膀胱造瘘术后；B术前CT左侧骶孔骨折，双侧耻骨支骨折，腰5横突骨折；C手术完毕切口大体观；D手术后复查X线片。

典型病例2，患者，女，71岁。骨盆损伤合并胫骨平台骨折，Tile B2型损伤，左侧耻骨上下支骨折，右侧耻骨下支骨折，采用左侧前路微创双切口钢板固定术。

图2，A术前三维CT左侧耻骨上下支骨折，右侧耻骨下支骨折；B手术后复查X线片。

图3，术中塑形钢板的照片。

3 讨论

高能量损伤造成的骨盆骨折，往往伴有其他脏器的损伤，有较高的死亡率，同时由于骨盆环的不稳定或移位会产生较多的慢性疼痛和跛行、神经损伤及大小便功能障碍等并发症，保守治疗效果不佳[10]。因此对于不稳定的骨盆骨折，需要重建骨盆环的稳定，便于早期功能锻炼，降低并发症的发生。但是由于骨盆腔内大量的盆腔脏器，血管，神经解剖结构复杂，骨折类型表现多样，手术难度大，至今没有一种手术入路能满足各种骨折部位的暴露。目前骨盆前环入路手术主要有髂腹股沟入路和改良Stoppa入路[11-13]。髂腹股沟入路是治疗骨盆前环骨折的标准手术入路，具有手术野显露清楚，直接复位的优点，但是由于要暴露血管神经束、精索或子宫圆韧带等结构，手术创伤大，时间长，容易造成股血管、股神经和股外侧皮神经的损伤，其次感染的风险增加。1993年Hirvensalo等[14]采用Stoppa入路治疗18例不稳定性骨盆骨折，平均失血量930 mL，手术时间1.5 h，取得良好的效果，但是需要切断部分腹直肌附着点，对于肥胖患者，腹壁脂肪厚，影响手术野的显露，曾行腹部手术的患者，由于盆腔脏器的粘连不易使用。对于骨盆后环的损伤，目前主要是采用经皮骶髂螺钉固定或者重建钢板固定。近年来，随着微创技术的兴起，骨盆骨折治疗的微创技术得到广大学者的研究，通过对通道技术的研究，逐步开展了经皮钢板固定和螺钉固定技术，对于移位程度小或者易复位的患者，手术治疗减少了创伤和手术时间，取得了很好的手术疗效。

孙玉强等[1]报道了通过前路双切口有限切开复位耻骨支骨折钢板固定结合后路髂后上棘入路钢板固定后环骨折，治疗61例Tile C型骨盆骨折，前环的手术时间平均为49 min，出血量为76 mL，术后骨折复位质量Matta评分优良率97%。Lei Zhu等[15]报道通过前路微创髂腹股沟入路结合后路微创椎弓根固定治疗不稳定性骨盆骨折37例患者，术后骨折解剖复位或接近解剖复位的达到26例（70.3%），骨盆Majeed功能评分，优29例，良8例，1例患者切口浅层感染，2例患者出现深静脉血栓，通过保守治疗治愈。我们采用微创钢板技术治疗骨盆环的骨折20例，前环骨折平均手术时间平均1 h，出血215 mL，患者疗效满意，Matta评分优良率95%和Majeed评分结果优良率90%，恢复时间短，没有出现血管神经损伤和切口并发症，骨折平均愈合时间12.5周。

Zhou等[16]报道用导航技术固定骨盆前环骨折23例患者，19枚耻骨支螺钉和13例髋臼前柱螺钉固定，手术时间平均为23 min，术中导航影像与最终的螺钉固定位置相比平均偏离约3.11 mm，角度偏离2.81°，1例患者螺钉穿出骨折部位，没有感染和血管神经的并发症。骨盆前环的经皮螺钉固定，能达到稳定的效果，耻骨支螺钉技术要求高，手术风险大，术中需要反复透视，不适合肥胖和骨质疏松的患者，但是创伤小，对于术野皮肤组织条件不良的患者具有一定的优势，在处理耻骨支固定不需要切开 Rezius间隙，不易造成潜在的感染。本组研究有一例骨盆骨折Tile C型合并尿道损伤的患者，在外院行膀胱造瘘术后2周来我院治疗，考虑到造瘘管的存在，双侧分别行经皮微创钢板和经皮耻骨支螺钉固定，后环骶骨骨折行经皮骶髂螺钉固定术，术后没有出现切口感染等并发症。

在髂外动脉、腹壁下动脉和闭孔动脉之间有交通吻合支，称之为“死亡冠”，位于耻骨联合外侧约4 cm～6 cm，位于耻骨支后方接近闭膜管，贴近耻骨梳韧带通过，在髂腹股沟入路中，一旦损伤出血不易控制。Darmanis等报道[17]通过40例尸体标本研究发现“死亡冠”出现率在83%，其中60%的血管直径大于3 mm，位于耻骨上支的后侧壁，距离耻骨联合40 mm～96 mm。我们的手术入路是要求在骨膜下剥离，显露耻骨上支，通过髂腰肌下通道，紧贴骨面插入塑形的钢板，以避免损伤到髂血管和死亡冠。

微创钢板固定术的注意事项：钢板塑形要求较高，手术中塑形钢板时间较长，如果术前通过3D打印技术打印出骨盆模型，预塑形钢板消毒备用，术中会大大减少手术时间。在耻骨联合处切开行内侧窗显露时，注意找到耻骨结节解剖标志，保护好精索或圆韧带结构，避免损伤。在髂腰肌下扩开髂耻筋膜时，注意用血管钳撑开，逐渐扩大，同时要屈曲髋关节，放松髂腰肌，便于通过钢板，固定骨折断端。

综上所述，微创钢板和经皮螺钉固定技术治疗骨盆环不稳定损伤，具有创伤小，手术时间短，恢复快，手术安全，临床疗效满意。当然由于切口小，对操作者的要求更高，需要手术医生熟练掌握骨盆局部的解剖结构，同时严格掌握手术的适应症，对于合并髋臼骨折的患者或者合并神经血管损伤的患者，需要采用个性化的手术入路治疗，才能更好的规避手术并发症的发生和取得良好的手术效果。

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