初步分析安全型单侧椎体成形术时放置弹性引导针到对侧的可行性

周兆文 普有登 尹劲 杨海青 张涵 赵志文 段洪*

无论是老年性骨质疏松还是继发性骨质疏松，最常见的并发症就是椎体的压缩骨折（OVCF），也是在积极治疗骨质疏松中外科需要干预的疾病[1-5]。通常发生的部位在腰段和胸腰段椎体。目前国内和国际普遍接受了椎体成形术（PVP）和椎体后凸成形术（PKP），来治疗骨质疏松性压缩骨折。因为椎体成形术（PVP）不能对椎体进行扩张复位，全靠骨水泥推挤时的压力在椎体内弥散，骨水泥渗漏率高达60%，甚至是椎管占位神经损伤的情况[3,5-9]，因此大家更愿意选择PKP这一手术方式。很多报道指出：单侧穿刺止痛效果和双侧穿刺一样，但对椎体的支撑肯定不如双侧操作。而原有的手术器械设计，单侧操作只能进行单侧支撑，很难达到对侧。通过加大穿刺角度来实现对侧支撑的方法，明显增加了穿过椎弓根内壁损伤神经和发生骨水泥渗漏的危险。如果需要双侧支撑，一定要进行对侧穿刺。手术时间和放射暴露会成倍增加[4,10-14]。本课题是希望设计一种能够单侧穿刺安全达到对侧，进行球囊扩张中央支撑的器械。现完成前期实验并整理数据，汇报给大家。

1 资料与方法

1.1 正常胸腰段椎体CT测量（见图1）

随机选择110例正常腰段和胸腰段椎体（T10-L5）经椎弓根CT平扫图片进行测量，了解单侧椎体成形术中，放置预弯弹性引导针达到椎体对侧需要的弧度和弧形长度（无明显结构变异的胸腰段椎体CT均可）。

1.2 模型操作（见图2）

使用已经产品化的椎弓根穿刺模型，本模型已预设了标准的椎弓根钉穿刺通道，这和椎体成形术中经椎弓根穿刺通道需求一致；

胸腰椎椎体模型，经单侧椎弓根放置椎体成形术中使用的工作通道；根据CT测量出的初步数据，预弯不同弧度和长度的引导针进行模拟穿刺；

顺弹性引导针放置可弯曲中空的弹性手钻，进一步建立扩大椎体内通路，为放置球囊做准备；

更换较细的引导针，经中空弹性手钻放置到椎体内；

顺细弹性引导针，放置球囊到椎体内，注入显影剂，观察椎体内球囊扩张分布情况。

图1，CT测量经单侧椎弓根穿刺，引导针到达对侧需要的预弯弧度和引导针在椎体内的长度。

图2，A已预设了椎弓根通道的腰椎椎体模型；B经椎弓根放置椎体成形术中使用的工作通道，插入预弯的引导针；C顺引导针放置可弯曲手钻，建立椎体内通路（彩图见插页）。

1.3 手术操作（本研究的临床资料尚在准备和专利申请中，后续步骤也在完成中，故详细的操作规范及过程后续文章再报到）

对 45个骨质疏松性压缩骨折病例椎体（T10-L5节段），适合普通椎体成形术者均可选取；

术中经单侧椎弓根穿刺，放置直形引导针，更换椎体成形术中使用的工作通道；

后续步骤将在以后报道。

2 结果

2.1 CT测量结果（见表1）

A-预弯弹性引导针椎体内弧度均值（度）；B-直形弹性引导针椎体内弧度均值（度）；C-预弯弹性引导针椎体内长度均值（mm）；D-直形弹性引导针椎体内长度均值（mm）；t1-A和B比较 值；t2-C和D比较 值；p1-A和B比较值；p2-C和D比较值。

2.2 模型穿刺结果（见图3）

经单侧椎弓根穿刺，放置预弯弹性引导针到椎体模型内，再经引导针放置球囊到椎体内，注入显影剂，可见球囊在椎体内，基本位于中心，可以起到单侧穿刺，双侧支撑的目的。

2.3 手术结果（见图4）

术中经单侧椎弓根穿刺，建立常规通道，放置预弯引导针，透视可见弹性引导针基本达到对侧椎体。经引导针放置球囊的手术过程尚在改进与完善中，临床中的经验和问题将在后续文章中报到。

表1，预弯弹性引导针与普通引导针CT测量对比

图3，腰椎模型操作。A水平位观察单侧球囊中央及对侧支撑效果；B侧位观察单侧球囊中央支撑效果（彩图见插页）。

图4，术中操作，经单侧椎弓根穿刺，可以将弹性引导针放置到椎体对侧。

3 讨论

老年人骨质疏松、骨量丢失、骨强度下降、应力异常，脊柱骨质疏松性压缩骨折临床上常见，在积极治疗原发病，抗骨质疏松治疗的同时，常进行微创PKP或PVP手术治疗，通过球囊扩张复位、注入骨水泥等操作，可有效复位病变椎体、矫正后凸畸形及稳定骨折，消除疼痛，尽量减轻患者痛苦，减少卧床并发症是临床医生最需要考虑的治疗方式[1,15-17]。有研究显示，PKP、PVP术是是临床上常用的一种微创手术，具有局部麻醉、创伤小、操作简单等优点，已广泛用于该疾病治疗，可有效改善患者的功能障碍和疼痛症状[3,8,18]。但是从安全性讲，大家更愿意选择PKP术这一手术方式。双侧和单侧入路PKP术治疗脊柱压缩骨折的止痛疗效均确切；单侧操作，可有效避免上述的问题，但对对侧椎体的支撑肯定没有双侧那么好，传统单侧术中术前需精确定位穿刺点，需增加穿刺角度以确保骨水泥注入充分，有较高的并发症发生[3,13,14]。故，双侧入路是 PKP术最常用的入路方法，可在双侧进行骨水泥填充，也是我科常用的入路方式，有利于确保在椎体中央处填充，且其穿刺角度小，不易对椎弓根内壁造成损伤[13,19,20]。但双侧操作，存在时间长、创伤相对大、射线暴露时间长等不足；而原有的手术器械设计，单侧操作只能进行单侧支撑，很难达到对侧。通过加大穿刺角度来实现对侧支撑的方法，明显增加了穿过椎弓根内壁损伤神经和发生骨水泥渗漏的危险。如果需要双侧支撑，一定要进行双侧穿刺。手术时间和放射暴露会成倍增加[4,10-14,21,22]。本课题是希望设计一种能够单侧穿刺安全达到对侧进行全椎体球囊扩张，骨水泥支撑的器械。

在本研究安全性单侧入路中，可以通过单侧穿刺而有效减少手术操作，缩短手术时间，并有利于降低术中创伤，进而可有效缓解患者术后创口所致的疼痛感，安全性的工作操作方式，其发生骨水泥渗漏的风险也较传统的方式下降。同时，术中可能通过预弯的引导针穿刺方式，可有效摆脱椎弓生理结构特点的限制，可达到调整工作通道方向的作用，在无需明显增加穿刺角度下，使骨水泥的注射通道到达椎体中心，有利于确保骨水泥完全、充分、有效地填充至椎体内，进而达到双侧入路相同的填充效果。弥补了传统单侧穿刺，因椎弓根较直而致椎体内骨水泥注入位置不佳，难于确保患者治疗效果和对侧支撑的作用。

其手术适应症主要是：骨质疏松性新鲜椎体压缩骨折，椎体高度尚在1/4以上者，椎体后壁无明显破裂者，椎体血管瘤，椎体原发或继发肿瘤的姑息治疗；手术禁忌症主要是：陈旧性压缩骨折，椎体高度在1/4以下者，椎体后壁明显破裂、椎管占位者，椎体原发或继发肿瘤可以明确外科根治者，椎弓根直径过细者，局麻药过敏者，造影剂过敏者，骨水泥过敏者，穿刺局部有感染者，严重全身器官功能衰竭不能耐受手术者，心肺功能较差，不能耐受俯卧位者。

前期的实验数据提示：使用预弯的引导针进行单侧椎弓根穿刺，而使引导针达到椎体对侧，是确实可行的，再配合特定的器械，经过扩髓放置球囊，进行全椎体骨水泥支撑手术也必将可行，后续结果及操作规范，将在以后的文章中汇报给大家。

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