保留和置换髌骨对全膝关节置换术中髌股关节轨迹不良临床效果的影响*

潘永谦王簕麦伟文

人工全膝关节置换术（TKA）常见并发症是髌股轨迹不正综合征，手术中保留髌骨常导致膝前痛、髌骨外侧半脱位；置换髌骨则导致髌骨骨折、假体松动及髌骨弹响综合症等并发症。是否进行髌骨置换仍是目前国内外全膝人工关节置换术争论的焦点，髌骨置换与否与术后髌股关节轨迹不良密切相关。回顾性分析我院自2001年至2014年收治的78例80膝TKA中髌股关节轨迹不良的病例，探讨保留和置换髌骨对TKA后髌股关节轨迹不良的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例入选标准：进行 TKA中髌股关节轨迹不良的病例屈膝45°Knutsson髌骨轴位X线片显示，单纯髌骨倾斜（标准为外侧髌股角＜0°）48膝；单纯髌骨半脱位（标准为髌骨适合角＞16°）20膝；髌骨倾斜合并半脱位或脱位（标准为外侧髌股角＜0°，并且髌骨适合角＞16°）12膝。以上均伴有髌骨外侧骨赘形成和外侧髌股间隙狭窄。入选病例必须查体无明显活动受限与膝关节不稳定。排除标准：股骨假体前皮质有切迹缺损；X线示股骨干与股骨假体屈曲成角＞3°；膝关节活动度屈曲＜80°；术后关节感染。

本组78例（80膝），其中女性68例（70膝），男性10例（10膝），患者年龄60～82岁，平均年龄67.5岁。左侧38例，右侧42例。发病时间6～23年，平均病程21.4年。Q角为11～22°，平均15°；膝外翻角（FTA）19～40°，平均28°。骨性关节炎63例64膝，类风湿性关节炎15例16膝。

1.2 研究方法

1.2.1 分组

根据手术方法不同分为两组：保留髌骨组38例（39膝）和置换髌骨组40例（41膝）。

1.2.2 影像学测量方法

两组数据采用深圳蓝韵医学影像通网络公司 PACSv7软件系统，Caton Index指数：屈膝30°膝关节侧位片，计算髌骨关节面远端至胫骨平台最短距离/髌骨关节面长度比（Caton Index）（正常值0.8～1.2）。髌股指数：屈膝45°Knutsson髌骨轴位X线片计算髌股内侧关节间隙的最小间距与外侧关节间隙最小间距的比值，若大于1.6提示髌骨倾斜或髌骨半脱位。CT扫描外侧髌骨移位：CT扫描横断面髌骨顶部与滑车沟底与股骨后髁连线的垂直距离，若距离大于0，则提示髌骨外侧半脱位。髌骨倾斜角：CT扫描横断面髌骨关节边缘线与股骨后髁连线的夹角，若二线夹角大于10°，则提示髌骨外侧半脱位。

1.2.3 手术方法

两组病例采用气管内插管全身麻醉或腰硬联合麻醉方式，未采取双膝关节同时手术，充气止血带压力为高于收缩压6.7Kpa～9.3 Kpa，常规膝前正中纵形切口，从髌前内侧入路显露膝关节。保留髌骨组:咬除多余髌骨周缘骨赘，使之变小，软骨破坏区域可用2 mm钻头减压，紧贴边缘适当行软组织松解达到纠正部分髌股轨迹不良的效果即可。置换髌骨组：尽量保留髌骨原来的厚度或略小于术前髌骨厚度，尽量使用小号髌骨截骨平面平行髌骨的冠状面，不能倾斜，髌骨假体内置，离髌骨解剖中心内侧10 mm，即内置中心位于截骨面内侧4 mm～8 mm。假体选择美国捷迈公司，包括：后稳定型假体（Ⅰ-BⅡ）34例34膝，其中保留髌骨组16例（16膝）和置换髌骨组18例（18膝）。后稳定型假体（Nexgen-LPS）44例46膝，其中保留髌骨组21例（22膝）和置换髌骨23例（24膝），其余TKA手术操作相同。

1.3 统计学处理

两组数据均采用SPSS 16.0统计学软件系统进行分析， 检验，计量资料以（±s）形式表示，＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后随访时间23～132个月，平均64.2个月。两组数据HSS功能、髌骨FELLER评分手术前后对比有明显提高，而两组间差异无统计学意义（＞0.05）。影像学膝关节侧位片，两组 Caton Index指数没有明显变化 =1.47（＞0.05）、屈膝 45°Knutsson 髌骨轴位 X线片髌股指数置换髌骨组优于保留髌骨组（图a，b），=2.65（＜0.05），CT扫描外侧髌骨移位 =3.12和髌骨倾斜角 =3.39，置换髌骨组较保留髌骨组改善（图 c，d）（＜0.05）两组比较差异有统计学意义（见表1）。并发症：置换髌骨组2例患肢形成深静脉血栓，经治疗后好转，保留髌骨组出现1例切口感染，1例关节僵硬。

表1，两组临床资料分析

图1，A、C保留髌骨组典型病例：女，80岁，右膝关节骨性关节炎，病程22年，膝外翻角40°,术后64周复查。B、D置换髌骨组典型病例：女，76岁，右膝关节骨性关节炎，病程15年，膝外翻角22°，术后65周复查。

3 讨论

3.1 保留和置换髌骨对TKA术的疗效存在争议

随着TKA假体设计的不断改进以及手术技术日趋成熟，TKA逐渐成为严重膝关节骨性关节炎或类风湿性关节炎终末期的主要手术方式。TKA保留髌骨，术后髌股关节排列不正，容易发生膝前痛、髌骨脱位或半脱位，而置换髌骨可减少膝前痛的发生率，但又容易发生假体撞击磨损，松动失效及假体周围髌骨骨折等并发症[1]，个性化选择保留和置换髌骨是恢复髌股关节良好运行轨迹的重要因素之一[2]。

以往研究多关注膝关节整体的症状改善及膝前痛发生率，是否置换髌骨一直是一个持续争论的话题[3]，术后功能性髌股关节轨迹不良引起的髌骨动态外移，临床上可通过单腿下蹲来检查[4]。本文着重于研究保留髌骨和置换髌骨对 TKA术后的临床效果的影响，有助于决定手术策略。术中准确评估髌股关节的稳定性，一般在试件和假体植入后评估髌骨运动轨迹，在术中被动屈伸膝关节过程中髌骨保持在滑车沟中央，没有向外倾斜或半脱位，也可以用"无拇指定律"来验证。保留髌骨组术中纠正轨迹不良用No Thumb试验和单针缝合试验来验证，术后24～132个月发现髌骨轨迹不良。

无论髌骨置换与否，如果TKA术后出现髌股关节轨迹排列不正，患者会出现膝前痛，上楼梯、爬高时加重，屈伸时有膝关节响声或者肿胀[5]。不置换髌骨支持观点：不置换髌骨不但能保留髌骨的解剖和生理功能，还可以缩短手术时间，降低手术风险；保留髌骨可行髌骨成形术，减少髌骨的磨损、骨折、脱位和半脱位、无菌性松动和坏死等术后并发症[6]；Pavlou等[7]临床研究Meta分析显示，行TAK时，置换与不置换髌骨对术后膝前痛和髌骨功能评分几乎没有什么影响。Pilling等[8]进行的一项纳入16个RCT 3465膝的Meta分析（1710膝行髌骨置换，1755膝未行髌骨置换），发现膝前痛发生率在髌骨置换组为13%（92/687），髌骨未置换组为24%（173/736），但是两者的差异无统计学意义（=0.1）。主张髌骨置换则认为TKA术中已更换了股骨假体，使原有髌股关节面和髌骨活动轨迹已经发生了变化，自身髌骨生物力学的优点不复存在[9]。而保留髌骨则软骨与金属之间长期接触最终导致不良后果，髌股关节之间的压力是导致软骨损毁的直接原因。

3.2 本研究中保留和置换髌骨对TKA中髌股关节轨迹不良手术效果和影像学改变的评价

本组病例中HSS评分和 FELLER髌骨评分都无显著性差异，膝关节测量指标，包括髌股指数、CT扫描外侧髌骨移位和髌骨倾斜角，显示髌骨置换比保留髌骨更接近正常。说明术后髌股关节轨迹排列不正有一定改善。

两种手术方法均无严重的并发症，说明了安全性度都很高，但置换髌骨组影像学显示其更能维持膝关节正常的生物力学特性，可以更完善髌股关节接触面，降低术髌股关节不良的接触应力[10]。

3.3 髌骨置换手术要点及适应症

髌骨置换手术要点：术前必须考虑髌骨切除骨量以及术前髌骨磨损的程度等因素，使髌股关节冠状面总厚度与原来厚度一致或减少1 mm～2 mm，切骨平面平行冠状面以及假体稍以偏内下位植入，保持原来髌股关节的接触面积，降低髌骨半脱位的发生率[11]。如果髌骨-假体组间前后径大于原来髌骨厚度，会增大骨-假体间的剪切力，尤其是在屈膝超过45°时。同时它使髌周软组织紧张，增加了髌股间的压应力。目前认同的观点是置换时髌骨的大小和厚度应略小于术前，沿髌骨外侧边缘软组织松解，矫正髌股轨迹排列不良，但是要避免广泛外侧支持带松解造成髌骨缺血性坏死。反之，髌骨截骨过度可导致髌骨-假体前后径过小，会改变伸膝装置力臂长度，使髌骨所受张力和压力发生改变。髌骨切骨面倾斜，髌骨-假体中置或外移，髌骨内外侧支持带不平衡都可造成髌股关节的活动轨迹不良。另外，髌股关节旋转对线不良是导致髌骨不稳定的最常见原因，所以术中股骨和胫骨假体精准旋转对线是决定髌股关节稳定性重要因素。所以置换髌骨适应症：严重髌股关节病变或疼痛，髌骨有足够的厚度，年龄＞60岁，身高＞160 cm，体重＞60 kg；类风湿性关节炎；术前CT或术中发现髌骨软骨质量差或髌股关节轨迹不良，与股骨假体不匹配[12]。

3.4 恰当选择病例进行置换髌骨TKA可改善髌股关节轨迹

如果术前就存在髌股关节轨迹不良，如髌骨半脱位和倾斜，在术中松解挛缩外侧支持带，切开内侧髌股韧带，会加重髌骨不稳定，置换髌骨除了在术中解决以上问题外，还可以针对髌股关节轨迹进行调整。因此，术前需要仔细评估，综合考虑原发病变的程度、假体类型、患者的活动量和体重等多种因素，而患者的选择、医生的手术技巧和假体的设计等因素直接影响手术效果，如恰当选择置换髌骨进行膝关节置换可改善髌股轨迹，进一步减少髌股关节并发症。

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