交锁髓内钉结合结构性加压植骨治疗股骨干骨不连*

徐飞 王体沛 陈安民 罗政强*

虽然骨折内固定技术不断提高，治疗理念不断改进，但骨折术后骨不连还是时有发生。股骨骨折行切开复位内固定术后失败的原因主要有以下几点：骨折断端血供较差；骨性支撑不足；内固定后骨折部位稳定性不足，强度不够及连续性中断[1]。治疗股骨中段骨不连的内固定物较多，且都能提供较好的稳定性，但最常用的还是股骨交锁髓内钉[2-5]。然而，股骨骨不连通常在处理完骨折断端后存在骨皮质结构的缺损，这就需要进行断端植骨。有效的植骨是治疗骨不连的一个关键因素[6]。

在本研究中，我们采用了一个新的植骨方法-结构性加压植骨结合交锁髓内钉技术治疗股骨中段骨不连，并观察其疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集本组病例共12列，男9例，女3例。平均年龄43.6岁（31～65岁）。骨不连部位为股骨中段。骨不连病理分型：4例为萎缩性骨不连，其余8例为肥大性骨不连。萎缩性骨不连患者的表现为断端萎缩骨皮质不连续，断端缺损；肥大性骨不连患者，骨折断端肥大硬化，在去除硬化的骨皮质后伴有断端缺损。入组病例在处理完骨折断端后平均有1.7 cm～2.5 cm（平均2.1 cm）的骨缺损。所有患者有不同程度的持续性疼痛。

1.2 手术技术

所有患者均采用交锁髓内钉与结构性加压植骨治疗。股骨外侧切口暴露骨折断端，并取出内固定装置。处理骨折断端：去除硬化骨质，纤维骨痂及断端软组织，直至骨折端有较好的渗血。手术技术主要为：去除骨折断端的异常组织，打通髓腔，自体髂骨植骨术（结构性加压植骨）与交锁髓内钉固定。其中结构性加压植骨为我们重点介绍的技术。

由于在清理完骨折断端后，多多少少都会存在骨缺损。我们根据骨缺损的大小需要取大块髂骨（见图 1A），采用1-0强生微乔线进行捆绑修剪好的骨折块（见图1B-E），整个骨折块包含三块髂骨共有六面皮质骨进行结构性支撑。电钻在骨块中心进行打孔，以可以插入髓内钉为宜（见图1FG）。把处理好的骨块植入股骨骨折断端通过髓内钉的回抽加压实现结构性加压植骨（见图1H-I）。

图1，A取大块髂骨；B-C处理髂骨；D将髂骨捆成一块；E骨块长度约为2.5 cm；F骨块打孔；G髓内钉插入；H处理好的骨块植入股骨骨折断端通过髓内钉的回抽加压实现结构性加压植骨；I术中影像（彩图见插页）。

1.3 术后处理

术后第3天，所有病人要求在床上行无负重髋膝关节活动。术后第7天，所有病人允许逐步进行患肢部分负重活动，术后根据X线评估决定完全负重时间。

患者出院后，所有病人在术后4周进行第一次拍片复查（股骨正侧位片），以后每4周进行一次拍片直至骨质愈合。骨折愈合定义为骨折部位无疼痛症状，且影像学表现为骨性愈合。所有病人均进行了随访。

2 结果

术后随访6～18月（平均11.2月）。愈合时间16～40周（平均25.6周）。所有病人均达到影像学的骨性愈合。所有病人无术后感染的发生。1例患者出现髂骨取骨区的疼痛感。11例患者膝关节功能恢复良好（屈曲均大于100°，伸直0°），1例患者由于之前进行过多次手术导致股四头肌挛缩，膝关节屈曲＜90°。图2为其中一例患者的术后三天X线正侧位片与术后16周的X线片。

图2，A-B为一患者术后三天的股骨正侧位片；C-D为同一患者16周时的股骨正侧位片。

3 讨论

股骨骨不连可分为肥大型骨不连与萎缩型骨不连。肥大型骨不连是指骨折断端有软骨连接但没有骨性连接，此种骨不连类型多是由于骨折固定不充分，存在剪切应力。萎缩性骨不连是指骨折断端无骨质形成，此种骨不连类型多是由于骨折断端血供差所致。萎缩性骨不连治疗起来比肥大型骨不连更加困难。在我们的病例中有4例患者为萎缩性骨不连，其余为肥大型骨不连。所有患者均有不同程度的骨质缺损，所以均需进行结构性加压植骨及交锁髓内钉来进行治疗。

这类骨不连手术需要把骨折断端的全部疤痕组织清除后进行植骨内固定治疗[7-9]。由于自体骨具有良好的骨诱导与骨传导作用，所以自体骨移植是治疗骨缺损的主流观点[10-12]。近年有很多骨不连的文献报道。Sakai等采用取股骨内上髁带血管蒂的骨块进行骨移植治疗骨不连，这种方法对股骨远端1/2的无明显骨缺损的骨不连有较好的效果[13,14]。骨不连手术的标准是有效地进行植骨，维持肢体长度的坚强的内固定，这是骨质愈合非常重要的前提条件。本组病例中，我们描述了一种结构性加压植骨的方法，在实现骨的连续性与完整性后能够给骨折断端最有效的稳定性。这种植骨方法骨不连术后愈合率极高。配合术后早期的负重活动，本组病例所有患者均达到骨性愈合。

股骨骨不连通常治疗周期长且富有挑战性。结构性加压植骨能有效地治疗骨不连且患者可以早期下地活动。因此，交锁髓内钉结合结构性加压植骨是治疗股骨骨不连，特别是伴有骨缺损的股骨骨不连的有效方法。

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