骨水泥型全膝关节置换术中止血带应用策略的研究*

虞宵 章鸿 繆烨 张向鑫 陈广祥 李力*

全膝关节置换术通常伴发大量的失血，目前已经应用各种方法降低失血量，其中临床上经常应用止血带降低失血量。然而，对于全膝关节置换术中应用止血带仍存在很大的争议[1]。虽然止血带的应用可以改善手术视野并且为骨水泥的应用提供无血的环境[2]，但是会伴发一些副作用，例如神经损伤、血栓形成、术后疼痛和肌力下降等。止血带需要提供足够的压力以减少术区出血，但也不能为使手术视野完全无血而使用过高的压力[3]，过高的压力可能会加重术后的疼痛[4]。

目前，临床上常用的止血带应用策略如下：全程止血：止血带应用从手术开始直到患肢用弹性绷带包扎；上半程止血：在假体安装完成后完善止血缝合切口前松开止血带；下半程止血：自截骨开始到患肢用弹性绷带包扎期间应用止血带[5]；中间过程止血：仅在使用骨水泥时应用止血带[6]。

本研究为一项回顾性研究，旨在通过比较止血带的上半程和全程应用评估止血带的有效性和安全性。本研究记录并分析了所有的病人特征和相关临床数据包括手术时间、止血带时间、显性失血量、隐性失血量、血红蛋白降低量及术后并发症。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从2014年3月到2017年3月，苏州市立医院本部关节外科共有182例患者接受初次单侧全膝关节置换术，按照以下纳入标准：骨关节炎和风湿性关节炎。排除标准：未使用止血带，围手术期输血、出血性疾病、凝血功能障碍、长期服用抗凝药物或非首次单侧全膝关节置换术。最终共有131例实施初次单侧全膝关节置换术的患者纳入本研究。根据止血带使用策略的不同分为对照组和实验组，对照组（72例）患者应用上半程止血带止血，即止血带在假体安装完成后股四头肌分层缝合完全止血前松开。然后伤口用纱布包扎，弹性绷带包扎患肢。实验组（59例）患者全程应用止血带止血，直到弹性绷带包扎患肢后松开止血带。

1.2 手术方法

全部患者术前30 min均使用单剂量头孢硫脒（2.0 g）预防感染，并静脉应用氨甲环酸（2.0 g）减少出血。术前将充气型止血袖带绑在大腿根部，止血带充气前不使用驱血带进行下肢驱血，设置止血带压力为40 Kpa。两位对于全膝关节置换术经验丰富的主刀医师对全身麻醉的病人进行手术。全膝关节置换应用的是正中纵行切口和内侧髌旁入路，使用股骨髓内对准系统和胫骨髓外装置进行截骨。股骨髓内引导孔进行自体骨移植，然后插入骨水泥组件。所有的病人都是使用台湾联合PS假体。将吗啡（1 mL∶10 mg）、罗哌卡因（10 mL∶100 mg）和倍他米松（1 mL∶5 mg）用50 mL生理盐水稀释调配"鸡尾酒"注射到关节周围软组织。放置负压引流管6 h，若无持续流血改为常压18 h。

手术当天所有病人输液2000 mL，术后1到3天每天输液1000 mL，术后所有病人每天口服10 mg拜瑞妥（利伐沙班，拜耳公司）抗凝，持续2周，术后6 h和14 h分别使用2 g头孢硫脒预防感染。

1.3 数据收集

本研究收集和分析了手术时间、止血带时间、显性失血量（包含术中和术后显性失血量）、隐形失血量、术前和术后48 h血红蛋白下降、轻微并发症率（皮肤红斑、皮缘坏死、浅表感染、下肢水肿和仅有局部症状深静脉血栓）和严重并发症率（伤口裂开、活动性出血、血肿深部感染、深静脉血栓、肺栓塞）。显性失血量包括术中及术后，术中失血量根据引流瓶中以及纱布称重法估算，术后显性失血量根据负压引流管的引流量计算，伤口外敷料的渗血因量少而忽略不计。根据 Nadler等人[7]提出的方法结合 Gross方程[8]，计算出隐性失血量，具体方法为：术前血容量（PBV）=k1×身高（m）3+k2×体重 (kg)＋k3（男性k1=0.366，k2=0.032，k3=0.604;女性k1=0.356，k2=0.033，k3=0.183）；红细胞丢失量＝PBV(Hct术前－Hct术后)，总失血量＝红细胞丢失量/Hct术前；隐性失血量＝总失血量－显性失血量。

1.4 统计学方法

本研究使用 SPSS统计软件 20.0(SPSS for Windows,ver.20.0;SPSS,Chicago,IL)进行数据分析。数据均采用均数±标准差的形式表示。正态分布参数分析使用独立样本 检验，计数资料分析使用卡法检验。＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

两组病人的性别、年龄、BMI和术前血红蛋白没有显著性差异（见表1）。

表1，实验组和对照组的人口统计学资料

与实验组病人相比，对照组病人手术时间较长并且止血带时间较短(＜0.05)。对照组和实验组病人的平均显性失血量分别为（750.6±91.4）mL 和（615.2±52.1）mL，差异有统计学意义(＜0.05)。对照组和实验组的术前血红蛋白分别为（129.7±12.0）g/L 和（130.6±10.7）g/L，无统计学差异（=0.63）。对照组和实验组的术后48小时的血红蛋白下降分别为 34.1±4.2 g/L和 31.2±3.9 g/L，具有统计学差异（＜0.05）。对照组和实验组的隐性失血量分别为（751±252）mL和（532±281）mL，具有统计学差异（＜0.05）（见表 2）。

表2，实验组和对照组检测指标对比表

研究中共计22例患者出现轻微并发症，其中对照组9名，实验组 13名，但是两组之间没有显著的统计学差异(=0.15)。对照组出现一例浅表的皮缘坏死，实验组出现3例，经过换药，理疗后顺利愈合。此外，对照组和实验组分别出现8例和9例中度到重度的下肢水肿，实验组1例病人在术后第三天出现腓肠肌压痛，当天 B超证实小腿局部少量深静脉血栓，随即严格卧床2周，再次复查 B超未发现血栓。两组病人均未出现严重的并发症。

3 讨论

本研究旨在通过检测全膝关节置换术围手术期间血红蛋白下降、失血量和并发症评估手术全程应用止血带的有效性和安全性。我们发现与对照组上半程止血带止血相比，全程止血带止血可以明显降低显性及隐性失血量和血红蛋白下降。此外，两组病人的轻度及重度并发症发生率并没有统计学差异。

总失血量包括术中失血量和术后显性及隐性失血量。一些学者认为全程使用止血带可能会增加术后显性失血量，因为这可能会阻碍术中主刀医师确认和烧灼出血的血管。术后止血带松开后增加的失血量在一定程度上抵消了术中失血量的降低[9]。上半程应用止血带理论上能够更好地控制术中出血和更好地术中止血。但是本研究得出，与对照组相比，实验组术中失血量并没有明显增加。我们认为有几种原因可能解释这种现象。首先，伤口缝合后肌肉和皮肤之间的压力可能会压迫终止小血管持续性出血。其次，先前有研究指出松质骨的持续性出血是围手术期失血的主要原因[10]。全程使用止血带提供局部压力可以减少术中失血[11]。最后，有部分学者[10,11]认为在松开止血带早期，无功血流会导致毛细血管和髓内出血增加，这可能是纤溶活性增加导致的。因此上半程止血带应用会增加因为纤溶激活导致的血液丢失，而全程止血带的应用在一定程度上降低此类出血。我们认为这也是对照组术后隐形失血量大于实验组的原因之一。需要指出的是：本研究中实验组虽全程使用充气式止血带，出于主刀医生的习惯，我们使用设置较低压力的止血带（40Kpa），并且在止血带充气前不使用驱血带进行下肢驱血，出于缩短手术时间的考虑，术中未进行止血，因此即使全程使用止血带，实验组术中出血量仍有约（353.1±35.1）mL。

本研究中并未观察到诸如深部感染或者活动性出血等严重并发症。然而，有研究[9,12,13]表明伤口缝合后松开止血带会增加轻微并发症和严重并发症的风险。理论上，组织长时间的缺血会导致过多的炎症和肌肉损伤，这是导致并发症增加的重要因素[9]。Olivecrona的研究指出每额外增加10分钟的止血带时间就会累计增加并发症的风险[14]。而经验不足的关节外科医师会需要更多的时间进行全膝关节置换术和缝合伤口，所以需要平衡组织损伤和失血量之间的关系。我们先前的Meta分析收录408例膝关节置换病例结论认为伤口缝合后松开止血带可能会增加并发症的发生率[15]。所有纳入研究的患者在术前都常规进行双下肢血管彩超排查血栓，术后未对所有患者进行下肢血管彩超检查，因此可能遗漏术后无症状血栓发生，因此仍需要设计更为严谨的长期大样本实验去验证。

本研究同样存在一些不足。首先，本研究是一项回顾性对比研究，病人不是随机分配的。止血带松开的时间取决于主刀医师的判断，这在一定程度上影响结果。其次我们对于显性及隐性失血量数据的采集不够精细，会导致围手术期失血量被低估。第三，围手术期输血患者和年龄超过80岁的患者被排除可能会导致选择偏倚。第四，因为本研究的样本量小且随访周期较短，排查手段不完善，导致部分结果例如并发症发生率等可能不确切。此外，研究没有比较两组全膝关节置换术病人的患肢活动范围和疼痛值。在我们看来，止血带松开时间不是影响全膝关节置换术病人活动范围和疼痛的主要因素，因此并未比较这两项内容。

4 结论

相比上半程应用止血带，全程应用止血带能够明显减少术中术后显性及隐性失血量和血红蛋白下降量，并且不会增加诸如感染、皮缘坏死、下肢水肿和深静脉血栓等术后并发症的风险。

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