掌侧锁定钢板治疗桡骨远端Die-punch骨折的疗效分析*

崔崟 王秀会 付备刚 王明辉

桡骨远端骨折时，由于月骨冲击桡骨远端，引起桡月关节面的骨折称为桡骨远端 Die-punch骨折[1]。Die-punch骨折为一种特殊类型的关节内骨折，此处骨折往往属于高能量损伤，骨折块韧带附着较少，通过手法整复大多不能恢复关节面的平整以及维持稳定[2]，往往需要手术切开复位内固定。本院自2014年6月至2015年6月间收治的22例桡骨远端Die-punch骨折病例，采用掌侧锁定钢板固定，达到了良好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例22例，男性8例，女性14例；年龄38～71岁，平均年龄57岁；左侧6例，右侧16例；摔伤17例，交通伤5例。所有病例均经过X线以及CT检查证实为Diepunch骨折，其中16例合并干骺端骨折，12例合并尺骨茎突骨折，AO/OTA分型：23B2型4例、23B3型2例、23C1型10例、23C2型6例。伤后48 h内均得到手术，平均等待时间12 h。手术中均无血管神经损伤，术后无感染以及内固定失效病例。

1.2 手术方法

所有患者术前均检查X线以及CT重建，了解骨折塌陷的面积以及程度，制定手术计划。患者取仰卧位，上臂外展，患肢放置于手术操作台上，气囊止血带止血。采用Henry入路，切开皮肤，筋膜层后沿桡动脉与桡侧腕屈肌间隙分离显露旋前方肌，根据骨折粉碎程度，选择切开或部分切开旋前方肌，显露桡腕关节关节面，如果为掌侧关节面塌陷，予以撬拨复位，如果塌陷大于5 mm，予以充填植骨，选择钢板固定；如果掌侧骨块劈裂，背侧塌陷，予以掌侧骨块翻开后，抬起背侧关节面，如塌陷较多，同样需要植骨，然后掌侧钢板固定；如果单纯背侧塌陷，且塌陷面积较大，则采用背侧辅助切口，撬拨复位，必要时植骨，克氏针临时固定，再行掌侧钢板固定，保留或去除临时固定的克氏针。C臂机透视明确骨折复位情况以及螺钉位置长度后分层缝合。本组病例中共有9例因关节面塌陷较多，而采用关节面下植骨，植骨均采用空心环钻取自体髂骨，并根据关节面塌陷的程度选择取髂骨的数量。

1.3 术后康复

术后均未使用抗菌素，大部分患者术后无外固定，如果骨折较粉碎或软组织较肿胀的患者术后采用石膏或肢具固定2周。术后第2天即开始手指的主、被动活动，术后3天，无外固定的患者开始腕关节功能训练，有外固定的患者拆除外固定即开始腕关节功能训练。有克氏针辅助固定的患者于术后8周拔除克氏针。

1.4 术后随访以及疗效评价

术后4、8、12周、6、12个月至门诊复查随访。复诊时拍摄X线以及CT检查。了解骨折愈合情况，内固定位置，关节面的高度丢失，腕关节功能以及关节疼痛情况。术后12个月复诊时除影像检查外还同时对患者腕关节功能进行评分（Gartland-Werley评分）[3]。评分内容包括残余畸形、主观评价、客观评价以及并发症。

2 结果

截止至2016年12月，所有22个病例均得到至少12个月的随访，最长随访至15个月，平均13个月。所有患者切口均I期愈合，无内固定断裂失效发生。22例患者中有9例采用了自体髂骨植骨骨折，所有骨折均骨性愈合，无关节面塌陷以及桡骨高度丢失，术后1年时腕关节评分（Gartland-Werley评分），结果：优8例，良12例，可2例，差0例，平均4.6分，优良率90.9%（见图1）。

图1，患者，女，诊断为桡骨远端Die-punch骨折，予以切开复位腕掌侧钢板辅助腕背侧克氏针内固定。A术前X线见骨折为腕关节中柱损伤为主的类型；B术前CT见腕背侧因月骨撞击引起的关节面塌陷；C术后X线见除了钢板固定中柱骨折，同时采用克氏针辅助固定腕背侧塌陷的关节面；D术后CT见骨折复位以及内固定位置良好，腕背侧塌陷的关节面得到恢复；E术后功能恢复良好。

3 讨论

对Die-punch骨折的诊断往往是建立在CT重建的基础上，轻微的Die-punch骨折可能单纯X线并不能分辨骨折线，所以对于每个腕关节损伤的病人都建议行CT检查，以了解骨折的形态以及程度，利于下一步手术方案的制定。按照桡骨远端AO/ASIF分型法[4-5]Die-punch骨折分为4型：Ⅰ型：背侧型，II型：掌侧型，III型：劈裂型，IV型：塌陷型，其中I-III型中塌陷≥2 mm均归为IV型。

大部分Die-punch骨折为背侧关节面的塌陷，由于受月骨撞击，一般损伤桡月关节面。按桡骨远端三柱理论，Diepunch骨折大多为中柱骨折或以中柱骨折为主的骨折。腕关节中柱除了起主要的腕关节支撑作用，还连接下尺桡关节，对维持腕关节稳定起重要作用[6]。手术主要目的为恢复腕关节的稳定性以及恢复关节面的平整。

不是所有关节面塌陷的病例都需要手术治疗，Baratz等[7]研究发现当关节面移位超过2 mm，平均应力增加27%，最大应力增加51%，最大应力的中心由桡骨远端转移到尺骨远端，Mehara等[8]随访发现关节面骨折移位＜2 mm时，73.4%的患者对腕关节功能满意，而关节面骨折移位＞2 mm时，只有25%的患者对腕关节功能满意，所以一般当关节面塌陷大于2 mm时，一般都建议行手术治疗。

对于桡骨远端内固定的选择，由于使用背侧手术入路以及钢板固定时对伸肌腱容易产生磨损并产生粘连，所以大部分选择掌侧入路，钢板内固定。但是对于背侧关节面塌陷为主的病例，大部分患者在通过手法牵引复位后，塌陷的骨块可以有明显的复位，并且可以通过掌侧皮质的开窗，撬顶等方法使得关节面恢复平整，而对于部分患者单纯掌侧入路不能达到满意的关节面恢复，可以选择背侧辅助切开复位以及辅助克氏针固定[9]。对于整块中柱塌陷病例，恢复塌陷后，可以选择中柱有2～3枚锁定螺钉的解剖型支撑钢板。而对于塌陷面积较大，但塌陷不深的患者，往往需要一个排钉的技术来支撑塌陷的关节面，这时选择的钢板可能需要跨越分水岭的桡骨极远端“T”型锁定钢板固定，这类钢板螺钉的方向可以通过万向调整为平行于关节面，使关节面得到有效支撑。螺钉长度需精确测量，刚好能通过背侧的皮质，使得背侧关节面的塌陷也能够得到支撑[10]。通过本组病例的观察发现，即使背侧塌陷为主的Die-punch骨折，通过直接或间接复位后，采用掌侧钢板固定也能够达到一个有效且相对稳定的固定强度，不需要另外采用背侧钢板固定，避免了背侧钢板内固定的并发症。但这种特殊类型的骨折，需要根据术前，术中判断骨块的粉碎程度以及钢板内固定的强度，来决定是否辅助外固定或早期功能锻炼，如果粉碎较严重或能有效固定骨折块的螺钉数量较少，那么过早的功能锻炼往往可能导致内固定的失效。

对于部分严重的桡月关节面塌陷，可能同时合并下尺桡关节的损伤，在恢复塌陷的骨块以及固定后，下尺桡关节的稳定性往往已经得到恢复，但术后仍需要检查下尺桡关节的稳定性[11]，可以在C臂机透视下予以前臂旋前、旋后位透视以动态了解下尺桡关节的稳定性，如果出现下尺桡关节的不稳定，则在术后可以辅助长臂石膏托旋后位固定。

程度较轻的关节面塌陷，手术复位固定后，往往不需要植骨也能有效愈合。但对于严重的关节面塌陷，或严重的骨质疏松病例，骨折复位后，残留较大的骨质缺失，单纯依靠钢板螺钉固定，不能提供有效的支撑，后期可能出现关节面的二次塌陷，这时需要辅助植骨填充，增加支撑的稳定性。

当面对关节面严重粉碎，以及骨质疏松的病例，钢板螺钉不能提供有效支撑时，可以使用外固定支架辅助固定，维持关节面形态。本组22例病例中未出现此类患者。

目前对于Die-punch骨折复位结果的判断，主要基于术中透视的结果。随着内镜技术的发展，越来越多的医院使用腕关节镜术中探查，能够很好的判断软骨面的损伤程度，关节面恢复的平整度，并且腕关节镜的使用，可以在手术时就能确定钢板的远排螺钉是否穿出的关节面，有效避免了一些并发症的发生。

绝大多数桡骨远端Die-punch骨折患者通过使用掌侧锁定钢板切开复位内固定治疗可以达到满意的疗效；桡骨背侧塌陷的骨块可以通过间接复位的方法复位，部分复位困难的患者可以选择背侧辅助切开复位并固定；固定Die-punch骨块时需要对下尺桡关节的稳定性进行充分的评估。

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