筋骨针疗法治疗肩关节周围炎临床疗效评价的随机对照研究

冯闪闪，张 勇，傅立新，石学敏

(1.天津中医药大学，天津 300193；2.西南医科大学附属中医医院，四川 泸州 646000；3.天津中医药大学第一附属医院，天津 300193)

肩关节周围炎(简称肩周炎),是指肩关节及其周围的肌腱、韧带、腱鞘、滑囊等软组织的急慢性损伤性疾病，以肩关节周围疼痛、各个方向活动受限为特点，中医称“漏肩风”“肩凝症”“五十肩”及“冻结肩”。据报道，肩周炎发病率为8%左右，50岁以上者占发病者的60%～80%[1]，多有外伤、慢性劳损及感受风寒湿邪等病史，病程较长，严重者可出现肌肉萎缩，影响生活质量。

目前临床多采用针灸、中药、推拿和理疗等多种手法进行治疗[2-10]，但治疗周期较长，且缺少安全性评价。本研究采用筋骨针治疗肩周炎，疗效明确、安全可靠，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究病例来自2015年6月—2016年12月天津中医药大学第一附属医院针灸门诊，将初筛合格的78例患者使用SPSS软件随机分为筋骨针组39例和毫针组39例。研究中毫针组脱落3例，2例患者因对毫针治疗疗效不满意自行退出试验，1例患者因毫针治疗周期较长不能坚持完成治疗而中途退出研究，最终共纳入符合标准的病例75例。两组患者性别、年龄、病程、生存质量(The World Health Organization Quality of Life-Bref，WHOQOL-BREF)得分等一般资料经统计学处理，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，详见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 病例选择标准

1.2.1 诊断标准 西医诊断标准参照《外科疾病诊断标准》[11]拟定执行。中医诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》[12]和《针灸学》[13]制定执行。

1.2.2 纳入标准 ①符合上述中医、西医诊断标准；②年龄40～75岁，性别不限，病程半年以上；③患者知情同意并签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 ①不符合上述诊断标准及纳入标准者；②年龄小于40岁或大于75岁；③接受过其他有关治疗，可能影响指标观测者；④合并有严重的心脑血管、肝、肾、造血系统、肿瘤等危及生命的原发性疾病，精神病，妊娠及哺乳期患者；⑤骨折、肩部肿瘤及结核等其他导致肩部疼痛的疾病。

1.2.4 剔除标准 ①不能坚持治疗，治疗过程中退出者；②出现严重不良事件或不良反应的患者；③治疗过程中出现严重的并发症患者。

2 治疗方法

2.1 筋骨针组

使用一次性无菌微型扁圆刃筋骨针。选取治疗点：①肩前方入路点，肩关节喙突骨点，该点位于锁骨中外1/3点下缘2.5 cm处，此为胸小肌、肱二头肌短头、喙肱肌、喙肩韧带、喙锁韧带附着点；②肩外侧方入路点，肱骨大结节，该处为小圆肌、冈上肌、冈下肌止点；③肩后方入路点，盂下结节，该处为小圆肌起点、肱三头肌止点;局部压痛点。

针具：河南南阳水针刀新针法研究院监制的一次性无菌微型筋骨针，生产企业许可证：豫食药监械生产许20060050号，批号：2015-06，规格：φ0.5×30 mm。

操作步骤：患者仰卧位，术者采用扁圆刃筋骨针，结合患者实际症状和体征选取治疗部位行筋膜扇形分离法。按解剖和压痛定位，皮肤常规消毒，戴无菌手套，铺无菌洞巾，在患侧肩关节喙突、盂下结节、肱骨大结节及压痛点，快速无痛斜行进针，运用筋膜扇形分离法，纵行逐层松解后再按“八”字形分离，术间根据患者疼痛部位和肩关节活动受限的方向，采取运动疗法，针静患动，术者握住针柄，嘱患者向疼痛方向活动，若疼痛较前减轻但仍有疼痛，术者续用前法，疼痛消除，术毕快速出针，再使用火罐拔出瘀血，酒精棉球清理擦拭干净，再用酒精棉消毒，贴创可贴。患者均行2次筋骨针手术。

2.2 毫针组

选用规格为φ0.25×40 mm一次性无菌针灸针，参照《针灸学》[13]辨证选取肩髃、肩髎、肩贞、肩前和阿是穴，手太阳经证加后溪、昆仑，手阳明经证加合谷、条口，手少阳经证加外关、阳陵泉,外邪内侵加合谷、风池，气滞血瘀加内关、合谷，气血虚弱加足三里、气海。足三里、气海用补法，余穴平补平泻。每次留针30 min，1次/日，连续治疗6天后休息1天，共治疗14天。

3 疗效观察

3.1 观察指标

①采用视觉模拟评分法判定肩关节疼痛变化程度。无痛：VAS评分0；轻痛：VAS评分1～3；中痛：VAS评分4～6；重痛：VAS评分≥7。②参照《外科疾病诊断标准》[11]对Mallet评分进行改良，量化评价肩部的5个基本动作评定肩关节功能活动变化程度，肩外展：>90°为3分，30°～90°为2分，<30°为1分；肩中立位外旋：>20°为3分，0°～20°为2分，<0°为1分；手到颈项：“容易”为3分，“困难”为2分，“不能”为1分；手到脊柱：T12水平为3分，S1水平为2分，“不能”为1分；手到嘴：肩内收<40°为3分，部分喇叭征2分，完全喇叭征1分；上述5个动作满分为15分。③根据世界卫生组织制定的生存质量简表(WHOQOL-BREF)评价患者的生存质量，各个领域和方面的得分均为正向得分，得分越高生存质量越高。

3.2 疗效评定标准

根据《中医病证诊断疗效标准》[12]“肩周炎”的疗效标准制定执行。治愈：肩部疼痛消失，肩关节功能完全或基本恢复;好转：肩部疼痛减轻，活动功能改善;未愈：症状无改善。

3.3 安全性评价

①观察不良反应：晕针；患者针刺部位的疼痛程度及耐受程度；针刺皮下出血；针刺部位是否有感染；针刺后针刺部位疼痛情况。②不良事件判断标准：1级：安全，无任何不良反应；2级：比较安全，如有不良反应，不需做任何处理，可继续治疗；3级：有安全性问题，有中等程度不良反应，做处理后可继续治疗；4级：因不良反应中止试验。

3.4 统计分析方法

3.5 结果

3.5.1 疼痛程度(VAS评分)比较 治疗前经t检验，t=0.15，P=0.88>0.05，无显著性差异，具有可比性。筋骨针组治疗后与治疗前比较，经秩和检验，治疗后即刻、14天、1个月较治疗前均有明显改善(P<0.01)；毫针组治疗后与治疗前比较，经配对t检验，治疗后即刻较治疗前无显著性差异(P>0.05)，治疗后14天、治疗后1个月疼痛程度均有明显改善(P<0.01)。治疗后即刻与治疗前差值比较，经秩和检验，Z=-5.291，P<0.01，差异显著，筋骨针组优于毫针组。治疗后14天、1个月，经t检验，筋骨针组疼痛改善程度优于毫针组(P<0.01)。详见表2～3。

表2 两组患者治疗前后疼痛程度(VAS评分)比较

注：与治疗前比较，*P<0.01；与毫针组比较，◇P<0.01

表3 两组患者治疗后疼痛程度(VAS评分)与治疗前差值比较

注：与毫针组比较，◇P<0.01

3.5.2 肩关节功能活动度变化比较 治疗前评分经t检验，t=0.619，P=0.538>0.05，无显著性差异，具有可比性。两组自身前后对照采用配对t检验，筋骨针组治疗后即刻、14天、1个月对肩关节活动均有明显改善作用(P<0.01)；毫针组治疗后即刻较治疗前无显著性差异(P>0.05)，治疗后14天、1个月对肩关节活动有明显改善作用(P<0.01)，组间比较筋骨针组优于毫针组(P<0.01)。肩关节功能活动评分与治疗前差值经秩和检验，治疗后即刻、14天、1个月筋骨针组肩关节活动改善程度均优于毫针组(P<0.01)。详见表4～5。

表4 两组患者治疗前后肩关节功能活动评分比较

注：与治疗前比较，*P<0.01；与毫针组比较，◇P<0.01

表5 两组患者肩关节功能活动评分与治疗前差值比较

注：与毫针组比较，◇P<0.01

3.5.3 生存质量总分比较 组内比较经配对t检验差异显著(P<0.01)，组间比较经t检验显示筋骨针组改善生存质量效果优于毫针组(P<0.01)，见表6。

3.5.4 临床疗效比较 两组疗效经秩和检验，Z=-3.78，P<0.01，可见筋骨针组疗效优于毫针组，见表7。

表6 两组患者治疗前后生存质量WHOQOL-BREF得分比较

注：与治疗前比较，*P<0.01；与毫针组比较，◇P<0.01

表7 两组患者临床疗效比较(例)

3.5.5 安全性评价 治疗组、对照组均无严重不良反应。筋骨针组有1例、毫针组有2例出现进针时疼痛，VAS值分别是2分、3分、2.5分，其余72例进针时无明显不适感。毫针组主要不良反应为针刺后穴位局部出血，此为针刺后常见现象，经按压后出血立止。因此筋骨针疗法和毫针治疗的安全性评价为1～2级，此两种方法均安全可靠，无毒副作用。

4 讨论

筋骨针源于古代九针，是带刃针的发展[14]，分针柄、针身、针刃三部，针身似毫针而略粗，针刃为扁圆形薄刃，针柄呈圆柱形，其两侧于针刃同平面有扁平凹槽，便于医者控制针刃的方向。筋骨针虽名曰“针”，实为“针”“刀”一体，功能和形态类似九针中鑱针、铍针一类特殊针具，既有毫针行气通脉、活血祛瘀、散寒止痛的作用，又有扁圆薄刃能松解粘连，以松为通，以达持久止痛良效。

筋骨针疗法[15]是融中西医针法于一体的中医微创疗法，本研究采用筋骨针疗法治疗肩周炎，是以经筋理论和筋膜理论为理论基础。根据人体软组织立体三角平衡学说、生物力学高应力点进行定位，依据经筋循行的聚集处选取筋骨针法的进针入路点。通过筋骨针的纵行分离、扇形分解，调整筋膜层的动静态力失衡，达到筋膜层的动静态平衡。

本研究所选治疗点从经络上看位于手三阳经所经过之处，有手阳明经肩髃、巨骨穴、手少阳经肩髎穴、手太阳经肩贞和臑俞穴分布。而且经筋循行也结于肩部，这些治疗点所在之处亦是经筋所结之处，如手太阴筋 “结肩前髃”，大致位于肩关节囊前部韧带附着处，在喙突附近。手阳明筋“结于髃，其支者，绕肩胛，夹脊；直者，从肩髃上颈”，肩髃即肩峰端，手阳明筋在肩部以肩髃为中心向脊和颈分布，与斜方肌位置大致相合。手太阳筋“其支者，后走腋后廉，上绕肩胛”，此处近于盂下结节处。手少阳筋“上绕臑外廉，上肩走颈”，少阳在三经中间，其经筋所结之处为肱骨结节的位置。此三阳经的经筋循行大致与肩部肌肉、肌腱、韧带分布接近，经筋实质也是肌肉、肌腱、筋膜、神经等组织，故可认为肩部循行的经筋即为肩周的软组织，经筋病表现为“疼痛”“筋挛”“结聚”，正是肩周炎的病变特点。又肌肉作用点集中在腱与骨连接的“尽筋”，是肌纤维束或肌腱的应力集中点，同一负荷下而肌腱、韧带所承受的应力比肌肉大得多[16]，这个点就是经筋所谓的“结”“聚”，本研究所选治疗点正是经筋所结聚之处，为肩关节运动的集中应力点。肩周炎属于筋痹，《内经》治疗筋病方法包括“以痛为腧”，采用恢刺和关刺，具体操作是“关刺者，直刺左右，尽筋上，以取筋痹”，“尽筋上”正是说直刺在病变的肌腱附着处，直达病所，“恢刺，直刺傍之”，也是直取痛点，即关节肌肉、肌腱的高应力点。筋骨针纵行和“八”字扇形分解手法正是结合恢刺和关刺的操作，直取筋痹。《灵枢·官针》指出:“恢刺，直刺傍之，举之前后，恢筋急，以治筋痹也。”“关刺者，直刺左右，尽筋上，以取筋痹……此肝之应也，或曰渊刺，一曰豈刺。”可以看出，恢刺的操作要领为直刺筋结点，行纵行疏通手法，“恢筋急”即为松解筋结后挛急症状消除，针下无沉紧阻滞之感；关刺操作要领包括刺入痛点的筋结，以横向行针手法解除筋结点。筋骨针可松解筋结，解除“绝道”闭塞，通经活络，使气血周行，濡养肌肉关节等使肌肉解利，关节活动自如，以达拔刺雪污之良效。《灵枢·刺节真邪》言：“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经，令之不通，视而泻之，此所谓解结也。”肩关节压痛点、筋结点乃“横络”相加于大经而成，横络即为挛缩或筋结，使局部组织营养代谢不足，不荣则痛，不通则痛，筋骨针可对筋结痛点分离松解，乃去“横络”以解结也。

从针刺镇痛机理方面看，当针刺部位和伤害性刺激传入纤维到达相同或相近脊髓阶段，则针刺的抑制作用较明显，但这两种传入纤维分别到达相距较远的脊髓阶段则针刺的抑制作用就相对较弱，故临近疼痛部位取穴或选取治疗点能起到有效镇痛作用[17]。

本研究在治疗后即刻、14天、1个月时两组患者症状均有改善，但筋骨针组优于毫针组(P<0.01)。筋骨针疗法治疗周期短，能有效提高患者生活质量，为临床治疗肩周炎提供了安全有效的治疗方法，值得临床推广使用。

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