舌针结合利咽组方穴位贴敷治疗中风后吞咽困难临床研究*

支建梅，卜秀焕，刘 更，王 田，刘淑萍，王海玉，李文敬，李淑荣

(秦皇岛市中医医院，河北 秦皇岛 066000)

中风是神经内科常见的疾病，随着医学水平和抢救手段的丰富，其发病率及死亡现象下降，但大部分患者会伴随多种并发症，丧失劳动能力，降低生活质量。据文献报道[1],中风后吞咽障碍发生率约占中风的50%以上，成为中风后最常见的致残症状，不仅导致脱水和营养不良，甚至窒息而危及生命。现代康复医学对于中风后吞咽障碍的发病及治疗思路已形成具体规范，治疗方案亦多种多样，但存在很多不足的地方，且缺乏客观全面的评价体系[2]。中医学，尤其是针刺在治疗中风后吞咽困难上表现出极大的优势，历经了长期的临床经验积累。舌针疗法是针灸学的一个独立分支，《内经》中记载了舌与脏腑、经络的关系，根据“经脉所过，主治所及”原则，刺激舌体穴位来治疗中风后吞咽困难，取得了较好的效果[3]。另外穴位贴敷也是近年来兴起的新疗法，将透皮给药技术与经络穴位理论相结合，操作简单、无创，显著改善吞咽、呛咳症状[4]。临床治疗多依据上述手段，但关于二者联合治疗中风后吞咽困难的报道较少。为丰富临床选择，本次选取中风后吞咽困难患者90例，探讨舌针联合利咽组方穴位贴敷对中风后吞咽困难的疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料

纳入2016年7月至2017年7月来我院治疗的中风后吞咽困难患者90例，在秦皇岛市中医医院伦理委员会监督下，告知患者具体治疗方案，并签订治疗同意书，男性59例，女性31例，年龄范围41～72岁，病程11～49天。纳入标准：①CT或MRI证实为缺血性中风，表现为吞咽障碍；②意识清楚、生命体征稳定，无肝、肾等并发症。排除标准：①肝、肾等器质性病变或血液系统疾病；②因口腔或咽喉疾病影响吞咽功能；③意识障碍、严重理解障碍；④处于妊娠期或哺乳期，精神病史；⑤既往接受过其他药物治疗；⑥皮肤病变或皮肤破损；⑦基本资料不全，难以判定治疗效果。按照电脑自动生成的随机数字表，根据就诊先后顺序选择数字，选择的数字除以组数，余数分别为0、1、2，根据余数进行分组。3组间基本资料比较无差异(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者基本资料

1.2 治疗方案

以《中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识(2013年版)》[5]和《卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识(2013版)》[6]为治疗依据，治疗原发病，给予改善神经药物，控制“三高”，即血压、血糖及血脂，配合吞咽、进食等康复训练。

舌针组：取穴聚泉穴(舌背正中缝的中点处)和海泉穴(舌下系带中点处)，针刺前漱口，让患者尽量张口，用无菌纱布包裹伸出的舌头，常规消毒，针具规格13 mm×0.35 mm，厂家：中外合资苏州华佗医疗器械有限公司，采用毫针进针3 mm，行平补平泻，持续刺激2 s，不留针，每日1次，每周5次。

穴位贴敷组：利咽组方源于《瑞竹堂方》中“真方白丸子”进行加减而得：生半夏20 g，南星15 g，僵蚕、石菖蒲各20 g，地龙、三棱、莪术各10 g，白芥子8 g，冰片1.5 g，将药物研磨成细粉，配以黄酒调和，用特制穴位贴贴敷，持续6 h。穴位选取：治呛穴(定位在喉结上0.5寸，旁开0.3寸，解剖：皮下、下颌舌骨肌、咽中缩肌、会厌该处有喉上神经内支)和人迎穴(前颈喉结外侧大约3 cm处)，每日1次，每周6次。

联合组：即上述舌针与利咽组方穴位贴敷联合应用。

1.3 治疗效果评价

分别于治疗前及治疗后2周由同一位经过专门培训的医生评定洼田饮水试验[7]，让病人按习惯喝下30 mL温开水，观察所需时间及呛咳等情况，据此对吞咽功能给予打分。1分：为5 s内30 mL温水能顺利地1次咽下；2分：为5～10 s内分两次以上饮完，无呛咳停顿；3分：为5～10 s内能1次饮完，但有呛咳；4分为5～10 s内分成两次或以上咽下，有呛咳；5分：为多次呛咳，10 s内全量咽下困难。以吞咽功能变化作为临床疗效判定的依据,基本痊愈：饮水呛咳、吞咽闲难症状消失，饮水试验疗效评价正常；显著改善：饮水、吃饭偶有呛咳，需时较正常延长;部分改善：患者仅自觉饮水吃饭呛咳轻微改善，饮水试验降低2分；无改善：经治疗2周，饮水呛咳、吞咽困难改善不显著，饮水试验降低<2分。改善率=基本痊愈率+显著改善率+部分改善率。

1.4 临床观察指标

治疗前和治疗4周后评价临床各项指标，评定前讲明评定内容，由患者主观感受为主。(1)吞咽障碍特异性生活质量量表(SWAL-QOL)：包括总体、进餐、身体不适、饮食习惯、交流、心理、情绪、社交生活及其他自主症状，按严重程度的不同赋予不同分值，分数越高则说明生活质量越好。(2)咽造影检查(VFSS)：患者取正坐位，饮用不同浓度的硫酸钡，嘱患者做吞咽动作，X线下动态快速摄片，逐帧慢速回放并分析，分值0～10分，分数越低则说明吞咽功能越差。(3)美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)：包括意识水平、凝视、视野和面瘫等15个项目，分值0～42分，分数越高则说明神经受损越重。

1.5 脑血流图检测

治疗前和治疗4周后采用经颅彩色多普勒超声(transcranial Doppler，TCD)测定脑血流图，仪器为BT-100彩色经颅多普勒诊断仪，频率2 mHz。操作步骤：患者取坐位，下颌接近胸部，探头置于枕窗，深度6.0～7.6 cm，直接描记脑底动脉血流的多普勒信号，以获取基底动脉(Basilar artery，BA)、左椎动脉(Left vertebral artery，LVA)及右椎动脉(Right vertebral artery，RVA)的平均血流速度等参数，操作由我院彩超室执行。

1.6 安全性分析

治疗期间关注病情变化，必要时行各项血液常规及心电图检测，记录不良反应事件，包括皮肤破损、皮疹、皮肤瘙痒、干呕等。

1.7 统计学处理

2 结果

2.1 各组治疗效果评价

舌针组改善率70%、穴位贴敷组改善率66.67%,低于联合组90%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 各组患者治疗效果评价比较 [例(%)]

注：与舌针组比，1)P<0.05；与穴位贴敷组比，2)P<0.05

2.2 各组临床观察指标比较

与治疗前比较,3组治疗4周SWAL-QOL量表评分、VFSS评分升高，NIHSS量表评分降低(P<0.05)；与舌针组、穴位贴敷组比较，联合组治疗4周SWAL-QOL量表评分、VFSS评分较高，NIHSS量表评分较低(P<0.05)。见表3。

表3 治疗前和治疗4周后临床观察指标比较

注：与治疗前比较，1)P<0.05；与舌针组比较，2)P<0.05；与穴位贴敷组比较，3)P<0.05

2.3 脑血流图检测比较

与治疗前比较,3组治疗4周BA、LVA、RVA数值升高(P<0.05)；与舌针组、穴位贴敷组比较，联合组治疗4周BA、LVA、RVA数值较高(P<0.05)。见表4。

2.4 安全性分析

所有患者均获得随访，无病例脱落现象，治疗期间无血液系统、肝、肾等变化。舌针组治疗2周时有1例出现舌头麻木，2例咽喉红肿，1例出现干呕；穴位贴敷组治疗1周出现3例皮肤贴敷处呈红色，未起皮疹，1例皮肤瘙痒；联合组2例出现皮肤瘙痒，3例在治疗时出现干呕。上述经对症处理后症状消失，对研究无影响，3组间不良率比较，无差异(P>0.05)。

表4 各组治疗前和治疗4周后脑血流图检测指标比较

注：与治疗前比较，1)P<0.05；与舌针组比较，2)P<0.05；与穴位贴敷组比较，3)P<0.05

3 讨论

近年来，随着生活方式及饮食结构改变，中风发病人数增多，中风后以吞咽障碍的发生率较高，成为预后不良的独立因素，增加了治疗难度[8]。目前，中风后吞咽困难的发生机制十分复杂，与吞咽控制中枢或相关神经损伤相关，脑神经和吞咽肌肉障碍是中风后吞咽困难的发病基础[9]。临床上大部分医务人员将治疗的重点放在中风后肢体功能的恢复上，忽略或延误了吞咽障碍的治疗。且西医对本病缺少针对性的理想药物，电刺激、鼻饲饮食、胃造瘘术等治疗效果不确切，患者往往不能耐受[10]。中医中多种方案，如舌针刺法、穴位贴敷等均对中风后吞咽困难起到一定的治疗效果，引起了广泛的关注。据报道[11-12],多种中医方案联合应用的效果，优于单独治疗，针对中风后吞咽困难治疗手段的优势所在，发挥综合效能，才能取得更好的治疗效果。

针刺是我国中医学的特色疗法，《素问·阴阳应象大论》曰:“故善用针者，从阴引阳，从阳引阴”，针尖直指病所,气速至而速效。现代医学证实针刺可改善神经反射弧，促进神经修复，而神经组织的恢复与吞咽肌肉活动相关[13]。舌与脏腑又有密切联系，舌通过经络、经别的循行，直接或间接与脏腑联系。《类证治裁》记载：“舌为心、脾、肝、肾四经所系，邪中真经，则痰密闭气道，舌机不掉”，舌针是针刺舌体穴位治疗疾病的一种方法，通过针刺舌体上聚泉穴和海泉穴，刺激与舌联系的经络，清窍宣达、咽喉通畅，促进吞咽功能的恢复[14]。穴位贴敷是传统针灸与药物疗法结合，具有持续刺激的优势，《医经理解》曰:“廉泉，舌根下之左右两廉出泉脉也”，说明了廉泉穴处于舌根下；《针灸资生经》亦云:“廉泉主舌下肿难言，舌纵涎出，口噤，舌根急缩，下食难”，指出了其治疗范围。天突穴、人迎穴处于舌咽、迷走神经感觉纤维支配区，活血通络药物贴敷产生的兴奋来激活舌咽神经、迷走神经及舌下神经，传入神经元到达大脑皮层和延髓，利于双侧皮质脑干束损害恢复[15-16]。

吞咽功能是由多种构件协同来完成的，任何一环节损伤均可引起吞咽障碍，中枢神经在结构和功能上具有一定的重组和可塑性，这是中风后吞咽困难康复的基本条件[17]。王丽华等[18]研究发现大部分患者TCD测定存在椎-基底动脉缺血，一定程度影响延髓吞咽中枢的活动，吞咽功能的恢复依靠脑的可塑性和功能重组。舌针效应的发挥依赖于中枢神经系统调节，通过皮层-丘脑-皮层刺激来建立脑血管循环，重建大脑活动的神经环路[19]。吞咽造影检查被认为是诊断吞咽障碍首选的方法，是评价吞咽障碍的“金标准”。生活质量是评价康复和治疗效果的重要依据，在国内研究中十分关键，临床用于评价吞咽障碍患者生活质量的量表很多，SWAL-QOL是根据多元统计原理，标准化评价吞咽障碍的特异性测量工具，在于评价吞咽障碍对生活质量的影响[20]。本次发现，经舌针结合利咽组方穴位贴敷治疗后SWAL-QOL量表、VFSS评分升高，NIHSS量表较低，BA、LVA、RVA数值较高，且治疗效果显著升高，说明了舌针结合利咽组方穴位贴敷治疗中风后吞咽困难的疗效显著，有助于改善吞咽功能，提高生活质量，与改善脑血流量、促进神经功能修复相关。

[1] 张朝霞,黄奕旻,谢晓娜,等.活舌利咽汤对198例中风后吞咽障碍患者的疗效分析[J].辽宁中医杂志,2015，42(8):1436-1438.

[2] 于建军,闵冬梅,徐安娜.针刺配合摄食训练治疗脑卒中后吞咽困难的临床观察[J].针灸临床杂志,2016,32(11):36-38.

[3] 高楠,马海波,张宪忠,等.舌针加吞咽障碍治疗仪治疗中风后吞咽障碍临床观察[J].中国中医急症,2014,23(2):265-267.

[4] 赵妍妍,寇娟,黄娣,等.穴位贴敷配合康复训练对脑卒中后吞咽障碍的效果观察[J].中国康复医学杂志,2012,27(8):771-772.

[5] 中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识组.中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识(2013年版)[J].中华物理医学与康复杂志,2013,35(12):916-929.

[6] 丁里,王拥军,王少石,等.卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识(2013版)[J].中国卒中杂志,2013,8(12):973-983.

[7] 武文娟,毕霞,宋磊,等.洼田饮水试验在急性脑卒中后吞咽障碍患者中的应用价值[J].上海交通大学学报(医学版),2016,36(7):1049-1053.

[8] 祝飞虹,吴赞杨,郑娟芬,等.舌下三针联合吞咽功能训练治疗脑卒中后吞咽障碍的临床疗效观察[J].中国医师杂志,2015,17(4):586-587.

[9] 王丽,张春红,王珍珍.近年来针刺治疗中风后吞咽障碍的研究概况[J].针灸临床杂志,2015，31(4):81-84.

[10] 李智,周鸿飞.针灸治疗中风后吞咽障碍研究进展[J].辽宁中医药大学学报,2015(8):210-213.

[11] 尹昕,梁庆成.脑卒中后吞咽困难的研究进展[J].临床神经病学杂志,2016,29(5):395-397.

[12] 刘玉梅,陈佳伟,王思连,等.针刺结合功能性电刺激对急性脑卒中后吞咽困难患者吞咽功能的影响[J].现代生物医学进展,2016,16(14):2676-2678.

[13] 孟迎春,王超,尚士强,等.廉泉穴针刺深度对中风后吞咽障碍的疗效影响:随机对照研究[J].中国针灸,2015,35(10):990-994.

[14] 李群,易荣，管遵惠.舌针疗法的临床应用及研究概况[J].医学综述,2013,19(15):2804-2807.

[15] 曹荣禄,杨改琴,黄丽萍,等.舌三针及人迎穴为主治疗脑卒中后吞咽功能障碍[J].陕西中医,2010,31(1):89.

[16] 李振华.针刺人迎、水突为主穴配合功能恢复训练治疗中风后吞咽困难[J].中西医结合心脑血管病杂志,2015,13(17):1934-1936.

[17] 周立富,褚璐.与吞咽功能相关的脑皮质中枢的功能性磁共振成像研究进展[J].中国煤炭工业医学杂志,2014,17(5):854-857.

[18] 王丽华,柳尧花.高压氧联合吞咽功能训练对急性脑卒中后吞咽障碍的康复效果分析[J].中华航海医学与高气压医学杂志,2014,21(5):317-320.

[19] 张焕琨.舌三针和项三针治疗中风后吞咽困难的临床研究[J].中国医药导报,2013,10(16):110-112.

[20] 李莎.脑卒中后吞咽障碍患者生活质量的相关因素[J].中国康复理论与实践,2016,22(5):563-568.