经皮穴位电刺激配合基础康复训练治疗脑卒中后手功能障碍临床研究

贾 俊，钟建兵，刘 剑

(深圳市龙华区中心医院,广东 深圳 518110)

脑卒中是威胁中老年人群生命和健康的常见疾病，主要临床特点为弥漫性或局限性脑功能损伤，多数临床疗效不佳，约50%～80%的幸存患者会遗留不同程度的感觉和功能障碍[1]。其中超过80%的患者存在手功能障碍，手功能占据上肢功能的90%，因此，手功能障碍成为影响脑卒中患者生活质量的重要因素[2]。目前康复科对于脑卒中后手功能障碍的康复治疗方法较多，包括药物治疗、作业疗法、物理因子疗法、针灸、经皮穴位电刺激和神经肌肉刺激技术等[3]。但由于手部活动精细，功能受损后往往恢复困难，单一药物或物理康复治疗往往效果不理想。经皮穴位电刺激是现代医学经皮神经电刺激与传统中医学经络理论相结合的疾病治疗新技术，近年来成为康复治疗科研究的新热点[4]。本研究对脑卒中后手功能障碍患者在基础康复训练同时给予经皮穴位电刺激，以探讨经皮穴位电刺激配合基础康复训练治疗脑卒中后手功能障碍的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择108例脑卒中后手功能障碍患者作为研究对象，均于2015年1月至2016年6月在我院康复医学科接受康复治疗，按照数字随机表法分为两组，每组各54例。研究组男性29例，女性25例，年龄46～73岁，平均(64.7±9.8)岁，脑出血22例，脑梗死32例，偏瘫位于左侧28例，右侧26例，美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS) 评分(8.2±0.9)分，病程(4.8±1.7)个月。对照组男性32例，女性22例，年龄46～74岁，平均(64.2±9.5)岁，脑出血20例，脑梗死34例，偏瘫位于左侧29例，右侧25例， NIHSS评分(8.1±1.1)分，病程(5.0±1.6)个月。两组研究对象的基线资料经t检验或χ2检验，差异均不具备统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入标准

①符合脑卒中的诊断标准，经影像学检查(CT/MRI)证实;②年龄>45岁，<75岁；③首次发病，病程>1个月，<12个月；④患侧Brunnstrom 分级为Ⅰ～Ⅴ级；⑤患者有强烈的康复治疗意愿，家庭有良好的经济支持。

1.3 排除标准

①意识不清或合并失语、痴呆、精神疾病、听力障碍和视力障碍;②合并颅脑外伤、肿瘤、感染性疾病或有颅脑手术史；③入组前患肢合并功能障碍性疾病或植入内固定材料；④合并心、肝、肾等重要脏器严重器质性疾病或血液系统疾病；⑤有酗酒、药物滥用或毒品吸入史；⑥依从性差，不能全疗程完成本研究方案。

1.4 治疗方法

对照组给予基础康复治疗，软瘫期(BrunnstromⅠ～Ⅱ级)主要进行上肢正确摆放、助力被动运动等康复训练；恢复期(Brunnstrom Ⅲ～Ⅳ级)主要进行抗痉挛训练，增强上肢肌肉力量和关节稳定性，抑制异常的运动模式，加强手、腕部、前臂的运动控制；后遗症期(Brunnstrom Ⅴ～Ⅵ级)主要进行协调性和选择性随意运动训练。

研究组在基础康复当天进行经皮穴位电刺激治疗，仪器选用日本美能MK-120G型经皮电神经刺激仪[注册号：国食药监械(进)字2014第2260075号]。主穴取外关和手三里，软瘫期患者配穴取患侧上肢屈肌穴位为主，包括内关、鱼际、曲泽、郗门、极泉和尺泽，连续波，频率为2 Hz,刺激时间25～30 min；恢复期配穴取患肢拮抗肌群穴位，包括手五里、合谷、阳池、肩腧和臂臑,连续波，频率根据痉挛程度不同选择4～15 Hz，刺激时间20～30 min；后遗症期配穴同时选择患肢拮抗肌群穴位手五里、合谷、阳池、肩腧、臂臑和屈肌群穴位曲泽、内关，并配伍补益穴位足三里和气海，连续波，频率为4 Hz，刺激时间为30 min。每次取主穴和2个配穴进行经皮穴位电刺激治疗。

两组均每周治疗5次，连续治疗12周观察疗效。

1.5 观察指标

①Brunnstrom分级[5]，根据手、腕部关节运动情况分Ⅰ～Ⅵ级，Ⅰ级为无关节运动，Ⅵ级为可完成抓握动作，但速度和准确性较差;②腕关节功能活动度[6]，主要观察掌曲、背伸活动角度;③手指功能，采用简化 Fugl-Meyer评定量表(FBA)手指运动功能部分评价[7]；④日常生活活动能力(ADL)，采用改良 Bathel指数(MBI)评价[8]。

1.6 统计学方法

应用统计学软件SPSS18.0。计量资料比较采用t检验，等级资料比较采用秩和检验，检验水准：α=0.05。

2 结果

2.1 两组腕关节活动度比较

治疗前研究组和对照组患者腕关节掌曲、背伸活动度差异不具备统计学意义(P>0.05)，治疗后两组掌曲、背伸活动度均显著增加，研究组12周时掌曲活动度优于对照组(P<0.05)，4周、12周时背伸活动度优于对照组(P<0.01)，见表1。

2.2 两组患侧手Brunnstrom分级比较

治疗前，研究组和对照组患侧手Brunnstrom分级差异不具备统计学意义(P>0.05)，治疗后，研究组患侧手Brunnstrom分级优于对照组(P<0.05)，差异有统计学意义，见表2。

表1 两组腕关节掌曲、背伸活动度比较

注：与治疗前比较,*P<0.01

表2 两组治疗前后患侧手Brunnstrom分级比较 (例)

2.3 两组手指运动功能和ADL比较

治疗前两组FBA、MBI评分差异不具备统计学意义(P>0.05)，治疗后研究组和对照组FBA、MBI评分均显著增加(P<0.01)，治疗4周时研究组FBA评分高于对照组(P<0.01)，治疗12周时研究组FBA、MBI评分均高于对照组(P<0.01)，差异均有统计学意义，见表3。

表3 两组手指运动功能和ADL比较 (分，

注：与治疗前比较，*P<0.01

3 讨论

手是非常精细的运动器官，与人类日常生活、工作等各种活动密切相关，可从事各种复杂、精细的运动，手功能的康复对脑卒中患者提高生活质量、降低致残率具有至关重要的意义[9]。但在临床实践中，脑卒中患者上肢尤其手功能的恢复较下肢更为缓慢，多种方法联合治疗促进手功能恢复成为康复医师研究的热点。本研究在基础康复治疗同时，对研究组采用经皮穴位电刺激治疗，发现较对照组有效增加腕关节背伸、掌曲角度，并可有效改善手指运动功能、生活活动能力和患侧手Brunnstrom分级。经皮穴位电刺激联合基础康复更有利于手功能恢复，使更多的脑卒中后手功能障碍患者受益。

根据现代康复理论，痉挛瘫痪的治疗以协调主动肌和拮抗肌张力平衡为主，控制肌肉痉挛，促进共同运动向分离运动转化，进而建立起正常的运动模式[10]。本研究主穴选择手三里和外关，其中手三里穴主治手臂不仁、肘挛不伸等证，外关可调节六阳经气，主治上肢痿痹不遂等证。从解剖学角度讲，手三里穴深部为腕长伸肌、腕短伸肌和旋后肌，而外关穴深部为小指伸肌、示指伸肌，对手三里和外关穴位进行神经肌肉电刺激可增强该穴位深部肌群的力量，降低腕部、手部肌肉痉挛程度，增加腕关节背伸、掌曲角度，增强手指肌肉力量，促进手运动功能的改善[11]。配穴根据患者手功能分期选择，对于处于软瘫期的患者，主要选择患肢主动肌上的穴位，旨在降低肌张力，恢复感觉功能，促进患肢早日进行主动活动。电刺激主要对感觉神经纤维产生强烈刺激，促使其向中枢神经系统输入运动觉、本体感觉等信号，从而促进感觉网络的功能连接[12]。恢复期主要选择拮抗肌穴位，目的在于抑制屈肌痉挛模式出现和屈肌过高的张力；后遗症期治疗主要协调和平衡主动肌和拮抗肌的张力，增强肌力。脑卒中后手功能障碍不同分期采取不同的配穴方案，可有效协调和平衡拮抗肌和痉挛肌的肌张力，缓解手、腕部肌肉痉挛，从而改善关节活动度，促进手功能的恢复。

经皮穴位电刺激综合了中医循经取穴和西医电刺激的优势，不仅通过周围传入神经向中枢神经系统传导冲动，使相应的神经中枢产生兴奋，还可通过刺激外周神经，诱发中枢神经进行功能重建，促进感觉运动功能的改善[13-14]。持续性的电刺激可促进病灶周围神经元功能重建，有利于正常运动模式的建立，促进中枢神经系统运动能力的恢复[15]。近年来的研究发现经皮穴位电刺激在抗脂质过氧化、调节内分泌、调节细胞凋亡、清除氧自由基等方面具有积极的作用，还对中枢神经递质和受体的表达具有调控作用，尤其适用于神经肌肉功能损害性疾病的康复治疗[16-17]。彭源等[18]的研究对患侧上肢的肩髃、曲池、外关和合谷进行经皮穴位电刺激治疗，可有效改善脑卒中后上肢功能障碍患者的Fugl-Meye、 MBI评分。

经皮穴位电刺激具有操作简便、设备价格低廉等优点，有利于对脑卒中后手功能的康复治疗，经皮穴位电刺激配合基础康复训练为脑卒中后手功能障碍患者的康复探索了新的有效方法。本研究不足之处在于纳入病例较少，未对手功能不同Brunnstrom分级患者的效果进行深入研究，这也是笔者进一步研究的方向。

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