改良Morrow手术治疗肥厚型梗阻性心肌病的中远期结果

刘 帅，任崇雷，陈 磊，王 嵘，肖苍松，吴 扬，王 瑶，高长青

肥厚型梗阻性心肌病(hypertrophy obstructive cardiomyopathy,HOCM)作为肥厚性心肌病的一种亚型,左室流出道(left ventricular outflow tract,LVOT)梗阻是其最重要病理特征,导致进行性的心功能不全及相关症状。对于药物治疗无效的HOCM患者,以室间隔肌肉切除(Morrow手术)为主的外科治疗由于可以消除左室流出道压差(left ventricular outflow tract gradient,LVOTG)和缓解由于增高的左心室收缩期压力及相关二尖瓣返流(mitral regurgitation,MR)所致的症状,在国外广泛开展,效果满意,手术风险低,在有经验的中心手术死亡率低于1%［1］。国外的随访研究表明,心肌切除术后的长期生存率与年龄和性别匹配的普通人群相当,在药物难治性HOCM患者中与非HOCM相似［2-3］。由于长期疗效令人满意,以Morrow手术为主的外科治疗被推荐作为非药物治疗之外的首选方法,被认为是HOCM 的“金标准疗法”［1-3］。

国内对于HOCM的外科治疗开展并不普及,上个世纪八十年代中期北京阜外医院在国内首先开展室间隔心肌切除术治疗HOCM,但手术数量在2011年才明显增加。阜外医院报道单中心总手术死亡率1.4%(9/655)［4］,而2011年以来手术死亡率为0.21%(1/469)［5］。本院自2003年开展扩大的室间隔肌肉切除术(改良Morrow手术),与心脏专科医院结果一致,亦获得较好的早期结果,无术后早期死亡,二尖瓣前叶收缩期前向运动(the precursors of mitral valve movement before contraction,SAM)现象及相关MR在术后明显降低［6-8］。但国内中远期结果报道较少。本研究回顾性本院单中心行改良Morrow术治疗HOCM的临床手术资料及中远期随访结果,旨在评估外科治疗HOCM的中远期效果,为临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 连续纳入2003年3月至2014年12月在中国人民解放军总医院由单一术者采用改良Morrow手术治疗HOCM的62例患者,其中男性43例,女性19例,年龄18～65(39.6±15.1)岁。 主要临床表现为:头晕、晕厥病史(n＝36,58.1%),劳力性呼吸困难(n＝56,90.3%)。既往史及家族史:曾行化学消融术无效或出现梗阻再复发(n＝9,14.5%),家族中曾患肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy,HCM)(n＝11,17.7%)。所有患者均为行药物治疗无效的患者。

1.2 诊断和影像学评估 所有患者超声心动图由专科超声医生进行检查。诊断标准如下:①显著的左心室室壁非对称性肥厚,左心室舒张末期最大室壁厚度≥15 mm；②LVOT或左心室中部梗阻:静息状态下LVOT或左心室中部压差≥50 mm Hg,或者经药物和运动负荷后LVOT或左心室中部压差≥50 mm Hg；③排除其他可引起心肌肥厚的局部和系统性因素。

1.3 手术方法 全部62例患者都采用改良Morrow手术。手术均在全麻、中度低温、体外循环下进行,全部患者均为正中开胸,术中常规由同一人员行食道超声(transesophageal echocardiography,TEE)监测,通过冷血心脏停搏液顺行灌注保护心肌。通过主动脉根部低位横切口充分显露出肥厚的室间隔及左室流出道,探查室间隔肥厚部位、肥厚程度及二尖瓣瓣下结构等,在右冠窦最低点下方做一个深入室间隔的切口,然后在左室流出道长轴做一个平行切口,加深两个切口,并尽可能朝心尖部延伸,然后用一个横切口连接两个平行切口,继续应用敷料钳使得这个扩大的横切口朝下延伸到心室内,直到厚的矩形室间隔组织被切除。肥厚的室间隔组织应切除彻底,尽可能增大左室流出道的横截面积。切除的厚度取决于术前室间隔的肥厚程度,切除后的室间隔左室面形成一较宽的“沟槽”［6-7］。

1.4 随访及统计学方法 主要通过门诊复查或电话随访。术后1周、半年、1年及以后每年常规复查经胸超声心动图,测量LVOTG、室间隔厚度(interventricular septal thickness,IVST)、MR程度等指标数据,所有数据均记入科室数据库。所有原始数据经过反复核查,通过SPSS 19.0的应用对数据进行统计学分析。用平均数±标准差(±s)或中位数来表示计数资料,进行t检验或非参数检验；通过卡方检验进行计量资料的统计。P＜0.05为有统计学差异。最后用Kaplan-Meier曲线对术后MACCE事件进行系统分析。

2 结 果

2.1 患者基线特征 全组患者62例,其中男性43例,女性19例,年龄18～65(39.6±15.1)岁。静息时LVOTG为50～220(88.1±34.4)mm Hg,室间隔厚度为17～45(28.1±8.8)mm；所有患者均可见典型的SAM现象。患者术前状况见表1和表2。

表1 62例HOCM患者的一般资料

2.2 手术早期结果 所有患者手术经过顺利,无手术相关死亡发生,无室间隔穿孔、瓣膜损伤、三度房室传导阻滞等严重并发症,均痊愈出院。所有手术患者中有13例(21%)合并其他手术,包括二尖瓣重度关闭不全行二尖瓣置换术(n＝4,6.5%)；冠状动脉粥样硬化性心脏病同时行冠状动脉旁路移植术(n＝4,6.5%)；室间隔缺损行室间隔缺损修补术(n＝1,1.6%)；重度冠状动脉心肌桥行肌桥松解术(n＝2,3.2%)；感染性心内膜炎累及二尖瓣行赘生物清除＋二尖瓣成形术(n＝2,3.2%)。术中体外循环时间为:51～129(81.7±21.7)min,主动脉阻断时间为:27～75(52.4±17.9)min,平均 ICU 停留时间为:(2.0±0.5)d。术前心电图提示慢性房颤11例、左前分支传导阻滞8例。术后无新发房颤发生,完全性左束支或左前分支传导阻滞20例,无二度以上传导阻滞发生,室性早搏4例,术中TEE监测显示:手术结束后LVOTG(13.4±9.9)mm Hg较手术开始前(88.1±34.4)mm Hg下降明显,差异有统计学意义(t＝12.2,P＝0.0000)。

表2 62例HOCM患者术前超声数据(n＝62)

2.3 手术随访结果 随访时间12～146(67.5±47.2)个月,末次随访时,有2例患者失访,随访率97.6%(60/62),1例死亡,具体死亡原因不明(手术前后未发现房颤、室性心律失常等)。52例患者症状完全消失,8例患者诉仅有轻度头晕或胸闷症状,不影响正常生活工作。随访期间无新发房颤发生,末次随访时有24例患者术后需继续口服小剂量β-受体阻滞剂治疗。

2.3.1 术后一周复查经胸超声提示:LVOTG(17.0±13.6)mm Hg较术前(88.1±34.4)mm Hg下降明显,差异有统计学意义(t＝11.36,P＝0.0000)。术后1年、5年、10年LVOTG与术后1周保持一致。术后1周超声心动图示IVST(12.8±4.1)mm较手术前(28.1±8.8)mm明显变薄,差异有统计学意义(t＝9.59,P＝0.000)。随访期间:术后1年、5年、10年室间隔厚度与术后早期保持一致。见图1。

2.3.2 术后MR程度和SAM现象明显减轻或消失,差异有统计学意义。随访期间,一例患者因“肺心病”致三尖瓣大量反流合并中度MR,大部分患者均无MR及SAM现象。见图2。

2.3.3 术后患者左房大小较术前明显是减小,差异有统计学意义,且术后1年、5年、10年左房内径(left atrial diameter,LAD)与术后早期保持一致(图3)。

2.3.4 所有患者心功能均较术前明显改善,随访期间1例患者合并“肺心病”,心功能下降为Ⅲ级,其余患者心功能均与术后早期保持一致或稍有下降,见图4。

2.3.5 随访期间,1例患者于术后34个月死亡,具体死亡原因不明(手术前后未发现房颤、室性心律失常等),Kaplan-Meier法计算改良Morrow手术术后患者主要不良心脑血管事件(main adverse cardiovascular and cerebrovascular events,MACCE)事件免除率,生存曲线分析提示术后1年、5年及10年的MACCE事件免除率分别为100%、97.6%、97.6%(图5)。随访期间无新发房颤、脑卒中、突发性猝死、室性心律失常、心力衰竭等严重并发症发生。

图1 改良Morrow手术患者LVOTG和IVST的变化

图2 改良Morrow手术患者MR和SAM现象程度的变化

图3 改良Morrow手术患者左房内径变化

图4 改良Morrow手术患者心功能变化

图5 改良Morrow手术治疗HOCM和MACCE事件免除率

3 讨 论

国外研究已表明,以扩大的室间隔肌肉切除术为主的外科手术作为治疗HOCM的有效手段,可以有效解除LVOT梗阻,消除患者症状并改善生活质量,有着极好的早期及远期结果［1-3］。虽然该项外科手术在国外有经验的中心死亡率已降至极低水平,但由于手术技术要求高,手术开展早期死亡率高,该项手术在我国起步较晚。近年来,该手术在大的心脏中心及医院也逐渐开展并获得了满意的结果,手术早期结果和国外心脏中心相当,但中远期随访结果较少。阜外医院近期报道的室间隔心肌切除术治疗HOCM获得良好的中远期生存率,655例患者平均随访(30.8±30.9)个月术后1年、5年、8年生存率分别为 98.3%、90.5%、88.3%［4］。 本研究平均超过5年的随访结果表明,术后5～10年的长期存活率达到97.6%,超过了当今文献报道的研究结果。表明综合性医院虽然总手术量不及心脏专科医院,但由经验丰富的单一术者实施手术也可达到与专科心脏医院一样的手术效果,中远期结果满意。

不对称的室间隔肥厚所致的LVOT梗阻是HOCM最重要的病理生理表现之一,切除室间隔肌肉彻底疏通LVOT是外科手术治疗效果的重要保证。由于HCM患者解剖及功能变化不同,使得每个患者需要根据梗阻因素的变化特点进行特别设计个体化手术,恢复LVOT功能,从而达到最佳手术效果。有研究［9］证实,对于HOCM的患者在成功的实施室间隔肌肉切除术并完全消除压差后发生晚期的明显的LVOTG是十分罕见的,术后症状的复发和术中室间隔肌肉切除不充分导致的残余LVOT梗阻密切相关。本研究结果显示,术后患者LVOTG及室间隔厚度均下降明显,且术后1年、5年、10年LVOTG及IVST与术后早期保持一致,这也说明术中肥厚室间隔切除彻底,LVOT通畅无梗阻,术后室间隔无再增生表现,这是患者术后远期效果的重要保证因素之一。

造成HOCM LVOT梗阻的另一个主要因素是二尖瓣装置,其形成LVOT的后边界。一些中心为了消除二尖瓣SAM现象对LVOT梗阻的影响,建议在室间隔肌肉切除的同时加上同期二尖瓣手术［10-11］。但国外大的心脏中心如Mayo Clinic和Toronto总医院的专家［12-13］均支持不需要同期处理MR,认为扩大的室间隔肌肉切除足够消除MR及SAM现象,而不需要直接的二尖瓣手术。虽然存在几种原发、继发的结构功能畸形,但仅少数二尖瓣需要手术处理。改良Morrow术切除室间隔的范围明显扩大,使得血流方向朝向中、前方,远离二尖瓣,从而减轻或消除SAM现象,MR也会随之消失或明显减轻而不需要对二尖瓣做额外的处理。本研究结果也表明,单纯的室间隔肌肉切除可以使MR程度和SAM现象明显减轻或消失,并在远期随访中保持稳定。这与Mayo中心的研究是一致的,其研究也表明,对于HOCM,充分的室间隔肌肉切除对于SAM相关的MR是有效的,仅1.7%有残余的大于等于3级MR［12］。

本研究结果还提示,HOCM患者在室间隔肌肉切除术后1周的左房直径较术前明显缩小,随访术后1年、5年、10年的LAD与术后早期保持一致。由于左房扩大是HOCM患者舒张功能不全及MR的一个显著标志,也预示着发生房颤及心力衰竭等相关并发症的风险增加［14］。有研究表明,HOCM患者房颤的发生率是正常人群的4倍,并且和心力衰竭及脑卒中的发生以及相关死亡的升高密切相关［15］,且术前LAD大于46 mm与合并房颤是手术后死亡的独立预测因素［16］。HCM的房颤患者发生缺血性脑卒中的比率较窦性心律者高达近8倍,达到20%［17］。因此,术后LAD的减小是反应手术效果的有益支持因素,术后LAD保持稳定在一定程度上保证了手术的远期效果。本组患者术前合并房颤11例,左房扩大20例,手术后左房明显缩小,术后无新发房颤发生,无死亡发生,远期随访结果满意,进一步说明术后LVOTG解除后,左房压力降低,直径缩小,左房变小也能降低术后新发房颤及死亡的风险。

总之,本研究结果表明改良Morrow手术是治疗HOCM确切有效的方法,术后患者症状明显改善或消失,LVOT解除彻底,MR程度和SAM现象明显减轻或消失,远期随访中保持稳定,获得良好的中远期生存率。本研究为单中心非心脏专科医院的病例回顾性研究,缺乏前瞻性设计及随机对照性分组,样本量偏小,筛选病例及研究结果均存在偏倚,研究结果不能代表我国的普遍情况。尚需积累病例数量进行进一步研究观察。

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