冠状动脉粥样硬化性心脏病并中度二尖瓣反流行单纯冠状动脉旁路移植术疗效分析

王潇磊，任崇雷，王 嵘，高长青

缺血性二尖瓣反流(ischemic mitral regurgitation,IMR)是继发于缺血性心脏病或心肌梗死的二尖瓣反流。鉴于IMR患者二尖瓣和瓣下结构本身无明确器质性病理病变,IMR通常被理解为一种功能性的病变。有报道指出,心肌梗死患者中出现IMR的发生率高达13%～50%［1-2］,且约10%的患者有中等程度以上的二尖瓣反流［3-4］,在临床中尤为常见。伴有IMR的冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)常累及多支病变,目前在外科手术中对IMR的治疗观点包括单纯冠状动脉旁移植术(coronary artery bypass grafting,CABG)和CABG联合二尖瓣置换术(mitral valve replacement,MVR)或二尖瓣成形术(mitral valvuloplasty,MVP)。对冠心病伴轻度IMR可暂不处理,重度IMR应同期行二尖瓣手术治疗已得到广泛认同,但对中度IMR的处理策略仍有较大争议［5-6］。本研究回顾性分析解放军总医院心血管外科接受单纯CABG治疗冠心病合并中度IMR患者63例病历资料并进行随访,以评价该术式的治疗效果,旨在为临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料和分组 自2002年6月至2012年9月接受单纯CABG治疗冠心病合并中度IMR全患者共63例,其中男性49例,女性14例,年龄41～83(63.1±9.2)岁。入选及排除标准:术前诊断为冠心病伴有三支病变,有明确的手术指征,且术前超声心动图提示中度IMR患者,所有IMR为瓣环扩大(CarpentierⅠ型),乳头肌移位、瓣叶活动受限(CarpentierⅢb型)或两者兼有。排除风湿性、退行性、损毁性等其他原因的二尖瓣关闭不全以及其他需同期手术一并处理的病变。

全组患者均行单纯CABG术,体外循环下行CABG(on pump CABG,ONCAB)56例,非体外循环下行CABG(off pump CABG,OPCAB)7例；术中处理4支靶血管共17例,处理3支靶血管共33例,处理2支靶血管共10例,处理1支靶血管共3例。住院期间死亡 1例,失访6例,有效随访57例；根据末次随访时的超声结果将患者分为无反流组(二尖瓣无反流＋微量反流)与残余反流组(二尖瓣少至中量反流)。无反流组39例,其中男31例、女 8例,年龄(62.9±8.5)岁；残余反流组 24例(男 18例、女6例),年龄(63.3±10.4)岁。两组患者术前和术中临床资料见表1。两组术前心功能分级、术前左室舒张末期内径(left ventricular end-diastolic dimension,LVEDD)及左室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)、年龄、性别、体外循环时间、围手术期主动脉球囊反搏使用率、伴随室壁瘤、合并高血压糖尿病等合并症等差异均无统计学意义。

表1 单纯CABG患者围术期临床资料

1.2 方法

1.2.1 手术方法 入手术室后全身麻醉,常规正中胸骨切口,根据病情稳定程度和血管病变情况决定获取血管移植物的类型。根据患者冠脉病变及心功能、麻醉后血流动力学循环等,决定行OPCAB或ONCAB。ONCAB手术时经根部顺行灌注冷晶体心脏停搏液,首先吻合梗塞相关血管,然后吻合其他主要血管,在心脏停搏下用7-0 prolene线连续缝合完成全部远端吻合口,开放升主动脉,心脏复跳后,部分钳夹升主动脉用6-0 prolene线完成近端吻合。OPCAB开胸后同时游离大隐静脉及乳内动脉,切开冠状动脉,血管远端吻合口采用7-0 prolone行连续吻合；近端用6-0 prolone连续缝合于升主动脉。

1.2.2 监测指标 收集记录患者术前、术后出院时及随访的超声心动图结果。超声心动图均由同一专职医师负责检查。术前心脏超声测定IMR程度,用彩色反流面积和左心房面积之比表示,≤5%为微量(1＋),5%～20%为轻度(2＋),20%～40%为中度(3＋),＞40%为重度反流(4＋)。依照美国心脏病学会/美国心脏协会/美国心脏超声心动图学会制定的指南,二尖瓣中度反流应至少满足1条标准:有效反流面积0.2～0.4 cm2,每搏反流量30～60 ml,腔静脉收缩宽度3～7 mm以及IMR指数30%～70%［5］。术前患者在静息状态下经胸超声心动图评估IMR程度,示患者均为中度IMR,记录患者术前LVEF、LVEDD等,术中则应用经食管超声心动图明确二尖瓣的异常。记录术后残余二尖瓣反流(mitral regurgitation,MR)程度,检测术后LVEDD、LVEF以评估患者左心室重构的逆转；并且记录术后并发症、心功能及生活质量改善情况等。

1.2.3 随访方法 随访通过电话、信件、门诊或住院复查等方式实现,随访截止时间为2017年12月25日。随访指标为随访患者的一般情况,心功能分级,并行经胸超声心动图检查。记录患者主要的心、脑血管事件,包括死亡、卒中、再次心脏手术、心律失常、新发心肌梗死、因心衰再次入院等。

1.3 统计学分析 采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析,计量资料以均数±标准差(±s)表示,组间比较采用t检验；计数资料以率或百分比表示,组间比较采用X2检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术后结果 出院前复查超声心动图,MR面积与术前比较明显下降,MR无进展至中量以上患者,其中15例无MR,24例为微量反流,24例为少到中量反流。全组术后LVEDD与术前比较明显减小(t＝11.0,P＜0.01)；LVEF较术前显著升高(t＝3.584,P＜0.01)。 见表2。

2.2 随访结果 全组63例患者,住院期间死亡1例,死于术后低心排出量综合征,其余患者术后恢复良好,均未出现严重围手术期并发症。随访5～15年,平均9.4年,失访6例,共有效随访56例。随访期间死亡18例,其中6例为心源性死亡,无返流组4例(10.2%),返流组2例(8.3%),两组无统计学差异,余12例为非心源性死亡。随访过程中全组无进展至中度以上反流患者。其中超声心动图示二尖瓣无反流17例(29.8%),微量反流18例(31.6%),少至中量反流22例(38.6%),无严重心、脑血管事件、新发心肌梗死、因心衰再次入院等发生。

2.3 术后MR疗效的影响因素分析 与残余反流组相比,无反流组术后 LVEDD更小(P＜0.05)。见表2。

3 讨 论

冠心病合并中度IMR在外科手术中并不少见,特别是发生心肌梗死后的患者。这些患者的首选治疗策略尚未建立。有许多观察性研究支持增加二尖瓣修复会为CABG术带来更多益处［7-9］,而部分专家学者反驳这些益处［10-12］,2014年的美国心脏瓣膜病指南指出,增加二尖瓣成形术可能是有益的,但证据是有争议的［6］。本研究对行单纯CABG的此类患者进行分析和观察二尖瓣功能恢复以及心肌重塑情况。结果表明该术式的疗效是可靠的,完成再血管化术后患者心功能水平有明显提高,二尖瓣功能有不同程度的恢复,无反流进一步加重的情况出现,且生活质量良好。有文献指出［13］,成功的血运重建后,患者左心室大小的减小,二尖瓣闭合力的增加,乳头肌同步性的改善以及下层心肌的收缩力增强,这些对于IMR患者的二尖瓣功能恢复都是有利的。这也有力地支持了笔者的研究结果。本组患者IMR程度均为中度,单纯血运重建即可达到预期疗效。IMR属于CAD的继发病变,其冠脉病变普遍较严重,常合并冠脉多支病变及左心功能障碍。外科血运重建作为治疗缺血性心脏病合并左心功能不全患者的良好手段,可以在改善心脏血供后,使二尖瓣的功能性关闭不全将得以纠正,术后左心功能改善明显［14-15］。

表2 患者手术前后心脏超声比较(±s)

表2 患者手术前后心脏超声比较(±s)

注：与无反流组比较*P＜0.05。

LVEDD(mm)项目LVEF(%)术前 术后 P值 术前 术后 P值无反流组(n＝39) 54.5±4.9 47.1±5.3 ＜0.01 41.4±8.2 46.4±10.4 ＜0.01残余反流组 (n＝24) 54.7±6.5 49.7±6.1* ＜0.01 41.1±8.9 43.5±8.7 0.187全组(n＝63) 54.6±5.5 48.0±5.8 ＜0.01 41.3±8.4 45.3±9.9 ＜0.01

对于高龄、合并多支冠脉病变及中度IMR的患者而言,同期二尖瓣外科操作会增加围手术期风险。在随机缺血性二尖瓣评估(Randomized Ischemic Mitral Evaluation,RIME)试验中［16］,合并二尖瓣中度关闭不全的患者接受CABG加MVP后最大耗氧量(主要终点)在1年时即有更大的改善,左心室收缩末期容积指数,MR容量和血浆B型利钠肽减少量也有显著改变,但这些获益对长期临床结果的影响还尚未确定。但与单纯CABG术相比,CABG加MVP明显增加了手术时间、围手术期输血量、带管时间以及ICU入住时间,手术风险相对增大。在Michler等人［17］对中度IMR进行随机对照的临床研究结果显示,单纯CABG组患者与合并手术(CABG＋MVP)组相比对左心室可逆性的重构无明显差异。尽管单纯CABG组患者术后出现中度以上MR的几率更大,但是这并没有导致更高的死亡率、主要不良心脑血管事件发生率、严重不良事件发生率(包括心力衰竭)以及再入院率。而合并手术组,由于增加了二尖瓣修复会使手术方式更加复杂,术中体外循环时间、主动脉阻断时间、术后住院时间均延长,血栓事件风险增加,严重神经系统并发症明显较高。此外,二尖瓣手术由于暴露需要不可避免的增加了心房切口,从而还增加了术后发生室上性心律失常以及血栓事件的发生率。因此,对于中度IMR由于同期行二尖瓣干预获益不大却增加手术风险,这也从另一方面支持本组的单纯CABG手术策略。

本研究结果还显示,全组患者术后LVEDD与术前比较明显较小,说明左室心肌重构对二尖瓣功能状态影响明显,心功能状态恢复、左心室减小有利于二尖瓣功能的恢复,同时二尖瓣功能良好也进一步促进心功能状态的稳定。进一步从该结果推测,对于二尖瓣中度以上关闭不全患者,二尖瓣手术是改善患者左心室功能并使左心室进一步缩小的有效治疗［18］,增加二尖瓣成形术是有必要的。而对于中度及中度以下的IMR,通过术后有效的循环容量管理等药物治疗,如适量利尿剂的摄入,使LVEDD降低,心腔缩小,从而改善心室重构,可能会对该类患者术后恢复产生积极影响。这也进一步提示,虽然术后LVEDD对术前治疗策略无指导意义,但是可作为术后监测指标用于指导早期干预治疗及评估预后。

本研究为回顾性研究,缺乏前瞻性设计及随机性分组,样本量偏小,无法达到完全盲法及获得患者术后连续的超声心动图资料,所以结果存在一定偏倚。因此,还需增大样本量,设计随机对照研究来进一步分析单纯CABG术治疗冠心病合并中度IMR的近远期效果及其影响因素。此外,左心室收缩末期内径(left ventricular end systolic diameter,LVESD)作为评估二尖瓣手术指征的重要超声数据指标,较LVEDD更能敏感地反应心室重构变化,本研究作为回顾性研究,超声心动图资料缺失,尤其是缺少手术前后的LVESD数据也是研究的不足之一。

综上所述,对于中度的IMR患者,单纯行CABG治疗可有效改善心肌运动,有利于心室重构,有助于二尖瓣功能恢复,中远期随访效果满意；术后LVEDD是影响术后MR的危险因素,可能影响手术远期效果,可指导早期干预治疗及评估预后。

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