69例临时中心静脉透析导管患者的临床分析

丁丽萍 汪芝霞 姜维

临时中心静脉透析导管在临床应用广泛,在急性肾衰竭、慢性肾衰竭内瘘成熟前、危重、中毒患者的抢救等治疗中快速建立起安全、可靠的临时血管通路[1],良好的血管通路是保证血液透析顺利进行的关键因素之一[2],对挽救生命至关重要。本文分析了常州市武进人民医院血液净化中心2017年1月至12月新留置临时透析导管患者的相关临床资料,探讨临时中心静脉透析导管的优缺点。

资料和方法

一、一般资料

选择常州市武进人民医院血液净化中心2017年1月至12月新留置临时中心静脉透析导管进行血液透析的患者69例为研究对象,进行回顾性病例分析研究,其中男性42例,女性27例；年龄20～89岁,平均(61.06±15.09)岁。纳入标准：(1)常州市武进人民医院新留置临时中心静脉导管。(2)留置中心静脉导管用于血液透析治疗。(3)临时中心静脉透析导管最终在我院拔除。排除标准：(1)外院带入的临时中心静脉导管。(2)临时中心静脉导管未用于血液透析治疗。(3)最终导管未在我院拔除。

二、方法

统计并记录69例患者的原发疾病、留置时间、拔管时间、直接置管原因与置管部位,以及导管相关性感染、血栓形成、转归等情况,以分析临时中心静脉置管在血液净化治疗中的临床价值和安全性。

按照中心静脉置管的部位将患者进行分组比较,对比分析不同的置管部位对治疗效果和安全性的影响。

三、观察指标

(一)适应症分析

分别调查统计69例患者的原发疾病和置管的直接原因,以评估临时中心静脉置管血液透析的适应患者群。

(二)治疗有效性

统计69例患者中死亡、好转和转为其他血管通路透析的例数。

(三)治疗安全性

1．临时中心静脉导管留置时间：分别调查统计69例患者的置管与拔管时间,以计算临时中心静脉导管留置时间。

2.不良反应：计数出现导管相关性感染、血栓形成的患者数,并对比不同置管部位的患者出现导管相关性感染和血栓形成的情况。导管相关性感染率计算公式：导管相关性血流感染发生率=感染例次/总置管天数×1 000。

四、统计学分析

结 果

一、原发病分析

69例临时中心静脉透析导管患者中,排在前3位的原发疾病依次为慢性肾炎30例(43.48%),肿瘤相关性肾病12例(17.39%),糖尿病肾病9例(13.04%),见图1。

肿瘤相关性肾病表现为突发无尿、肾功能衰竭且病情发展较快,包括肿瘤转移导致梗阻性肾病,肿瘤晚期恶病质引起多脏衰等,在来不及建立其他血管通路以及无建立永久性血管通路价值的情况下,临时中心静脉透析导管为肿瘤相关性肾病致透析的患者提供了快捷、安全有效的血管通路,延长了患者的生存时间。

图1 69例临时导管患者原发病构成

二、 直接置管原因

临时中心静脉透析导管留置直接原因包括：急性肾衰竭17例(24.63%)、慢性肾衰竭首次透析内瘘未成熟43例(62.32%)以及内瘘失功9例(13.04%),不同原因所置的临时导管平均留置时间见表1 。三组不同留置原因临时中心静脉透析导管留置平均时间两两比较,P>0.05,三组之间差异均无统计学意义。

表1 69例临时中心静脉置管血液透析患者的直接置管原因分析

三、转归

69例临时中心静脉置管血液透析患者中总死亡人数14例,死亡率达20.29%,平均生存时间为(23.36±24.64)d。17例急性肾衰竭患者中,死亡10例(58.83%)、好转7例(41.18%)。43例慢性肾衰竭首次透析置管患者中,33例(76.74%)患者转为长期血液透析、5例(11.63%)患者转为腹膜透析、4例(9.30%)患者死亡、1例(2.33%)患者放弃治疗。

四、置管部位和留置时间

本研究纳入患者的置管部位为颈内静脉和股静脉。69例临时中心静脉置管血液透析患者中,选择颈内静脉和股静脉置管的患者分别为39例(56.52%)和30例(43.48%)。导管平均留置时间为(39.51±26.71)d,不同置管部位的留置时间见表2。两组不同部位临时中心静脉血透导管平均留置时间比较,P>0.05,无显著差异。

表2 不同部位临时中心静脉导管留置时间的比较

五、导管相关性感染

69例临时导管患者中有4例(5.79%)发生导管相关性感染,见表3。4例患者均表现为透析过程中寒战、发热。其中3例患者内瘘已成熟,感染后即予拔管,1～2 d后体温恢复正常,予穿刺内瘘。1例患者经抗感染治疗一周,无效后拔管,体温2 d后恢复正常,改为颈内静脉长期深静脉置管,重新留置的导管未出现感染。

表3 4例发生导管相关性感染的临时中心静脉置管血液透析患者详情

颈内静脉临时导管感染率为0.65次/1 000导管日,低于股静脉临时导管患者(2.57次/1 000导管日)。见表4。

表4 不同置管部位的临时中心静脉置管发生导管相关性感染的统计

六、血栓形成

69例患者中有12例(17.39%)发生临时导管内血栓形成,均采取溶栓治疗。3例患者溶栓无效,予拔除导管,选择其他部位重新置临时导管,平均留置时间为(30.00±10.43)d；9例患者血流不畅,透析前予尿激酶各25万U导管两端同时溶栓0.5 h,溶栓后血流量可维持在180～200 mL/min,平均留置时间为(45.11±29.61)d。

股静脉临时中心静脉置管患者发生血栓形成占比为33.33%(10/30),高于颈内静脉临时中心静脉置管患者[5.13%(2/39)],差异具有统计学意义(P<0.05),见图2。股静脉临时中心静脉置管平均溶栓次数(3.75±1.84)次。

图2 不同部位临时中心静脉血透导管血栓形成的统计

讨 论

本文回顾性地分析了2017年1月至12月常州市武进人民医院血液净化中心临时深静脉导管患者的相关临床资料。常州市武进人民医院血液净化中心2017年临时置管患者主要为急性肾衰竭、慢性肾衰竭内瘘成熟前以及内瘘失功患者,原发病主要有慢性肾炎、肿瘤相关性肾病、多囊肾、糖尿病肾病。常州市武进人民医院血液净化中心2017年新增长期血液透析患者57例,33例首次透析选择临时中心静脉置管,置管率达57.9%。可见置管率仍较高,减少慢性肾脏病终末期患者首次透析置管率仍是目前临床工作的难点。

大多数血透室中心静脉导管相关性感染率为2～5次/1 000导管日[3],常州市武进人民医院血液净化中心69例临时深静脉导管中感染率为1.47次/1 000导管日,颈内静脉导管感染率0.65次/1 000导管日明显低于股静脉患者的2.57次/1 000导管日。如确定为导管感染,经抗感染治疗无效后,应立即拔管,避免感染扩散[4]。同时在血栓形成方面,股静脉导管栓塞10例,拔管重置2例,远远高于颈内静脉。综合因素下,选择右颈内静脉为最佳置管部位[5]。

随着血液净化患者逐年递增,无论是临时透析或是长期透析,临时深静脉置管在临床中被广泛应用,它为危重及中毒患者的抢救、急性肾衰竭、慢性肾衰竭内瘘成熟前或内瘘失功的患者提供了快速、安全、可靠的血管通路[6]。值得深思的是,临时中心静脉置管利弊共存。优点：为患者及时提供了必需的血管通路,开通了一条快速、可靠的“生命线”,减少了因反复穿刺动脉给患者带来的痛苦,同时直接穿刺动脉失败几率较大,对血管造成巨大的损害,不利于后期行动静脉内瘘术。缺点：(1)增加了患者的经济负担以及痛苦感,影响生活质量。(2)存在置管风险,如血肿、局部出血、误穿动脉、空气栓塞、气胸等。(3)后期存在中心静脉置管相关性感染以及血栓形成风险。国外研究显示首次透析使用动静脉内瘘可降低患者的医疗费用及死亡率[7-8]。

综上所述,对于新入长期透析的尿毒症患者,提前建立永久性血管通路,是最佳选择。

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3 菅强,贾保民,殷书升,等.心血管内科控制医院感染的现状及对策[J].中华医院感染学杂志,2010,20(2)：241-242.

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6 Santoro A,Canova C,Freyrie A,et al.Vascular access for hemodialysis[J].J Nephrl,2006,19(3):259-264.

7 Pisoni RL.Vascular access use and outcomes:results from the DOPPS[J].Contrib Nephrol,2002,(137):13-19.

8 Wasse H,Kutner N,Zhang R,et al.Association of initial hemodialysis vascular access with patient-reported health status and quality of life[J].Clin J Am Soc Nephrol,2007,2(4):708-714.