血液灌流联合血液滤过对急性有机磷农药中毒并发急性胰腺炎的疗效

邹宪宝 徐炳磊 孙宝泉 于中锴 王珍珍 张艳敏 曲爱君

急性有机磷农药中毒(acute organophosphorus pesticide poisoning,AOPP)是我国农村地区常见的中毒急症之一,具有发病快、毒性大、并发症多等特点,每年约有100 000例AOPP发生,其死亡率高达10%～39.2%[1]。约占11.54%[2]的AOPP可并发急性胰腺炎,严重时可危及生命。尽管早期使用足量的肟类复能剂及合理应用阿托品能提高AOPP合并急性胰腺炎患者的抢救成功率,但其死亡率仍达15%～50%[3],成为重症监护病房(intensive care unit,ICU)危重患者的重要死亡原因。近年随着对AOPP并发急性胰腺炎愈加重视,如何尽早清除体内有机磷农药,抑制AOPP并发急性胰腺炎时机体产生的大量炎性细胞因子和介质过量释放,减轻全身炎症反应,阻止多器官功能障碍综合症(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)的发生,成为治疗的关键。聊城市人民医院急诊科将血液灌流联合持续静脉-静脉血液滤过(continuous venovenous hemodiafiltration,CVVH)应用于AOPP并发急性胰腺炎治疗过程中,现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

收集山东省聊城市人民医院急诊科2016年1月至2018年1月收治的45例AOPP并发AP住院患者进行回顾性病例分析研究,其中男性19例,女性26例;年龄19～70岁,平均(45.3±10.6)岁。中毒类型:敌敌畏20例、391l农药15例、氧乐果中毒4例、1605农药3例、甲胺磷3例。服药量50～300 mL。纳入标准:(1)病例资料及观察指标相关结果完整者。(2)参考AOPP诊断标准[4]和中国急性胰腺炎诊治指南(草案)[5]符合AOPP并发急性胰腺炎诊断者,即在诊断AOPP的基础上符合下列至少两项者:突然发作、可向背部放射的上腹部疼痛；淀粉酶和(或)脂肪酶含量≥3倍正常值；腹部超声、增强电子计算机断层扫描或磁共振成像呈急性胰腺炎影像学改变。排除标准:(1)年龄<18岁或>75岁。(2)妊娠、哺乳期妇女。(3)进行外科手术治疗者。(4)有明显过敏体质或明确药物过敏史。(5)已应用抑酶药(抑肽酶等)和(或)用过生长抑素类等药物。所有患者均自愿参与研究并签署书面知情同意书,治疗符合医学伦理学规定。

二、方法

(一)研究分组

将45例AOPP并发急性胰腺炎的患者按照治疗方式分为血液净化组和常规治疗组。血液净化组23例,其中男性9例,女性14例;年龄(19～68)岁,平均(45.3±11.2)岁；常规治疗组22例,其中男性10例,女性12例,年龄19～70岁,平均(46.5±11.6)岁。两组患者在性别、年龄、病情方面的差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

(二)治疗方法

1.常规治疗组:(1)规范化应用肟类复能剂和抗胆碱能药物。(2)早期予以洗胃、导泻。(3)补液、禁食、胃肠减压、抑制胃酸分泌、抑制胰酶分泌、维持电解质和酸碱平衡及营养支持等对症支持治疗。(4)奥曲肽250 μg/h持续静脉泵入至血清淀粉酶下降至正常值3倍以内。

2.血液净化组:在常规治疗组的基础上,于患者入院6 h内采用血液灌流(JF-800A型血液灌流机和HA230一次性血液灌流器,珠海健帆生物科技有限公司)联合CVVH(费森尤斯4008S和AV600S一次性血液滤过器,德国费森尤斯有限公司)治疗。将灌流器串联在CVVH滤器之前,采用HP+CVVH模式(血流量150～200 mL/min)治疗2 h后中止HP,继续CVVH治疗72 h(采用前稀释,血流速150～200 mL/h,置换液2 000～3 000 mL/h)。

三、观察指标

(一)血常规

(二)降钙素原(procalcitonin,PCT)

分别收集记录两组患者于入院时及入院后24、48、72 h的静脉血PCT水平检查结果[通过AQT90全自动监测仪(雷度公司,丹麦)测定]。

(三)乙酰胆碱酯酶(Cholinesterase,AchE)、淀粉酶(serum amylase,AMY)

分别记录两组患者AchE、AMY恢复正常范围的时间。AchE、AMY采用VITROS250干式生化分析仪(强生公司,美国),应用全自动干化学法方法测定。

(四)阿托品用量

分别记录患者自开始使用阿托品治疗至停用该药物的总药量,并计算各组患者人均阿托品用量。

(五)ICU住院时间

分别记录两组患者ICU的住院时间。

教师可以为学生设置探索发现和阅读思考等阅读材料知识,从而提高学生的学习兴趣，对学生掌握知识进行巩固。任课教师在课后作业的布置过程中，应该充分利用课后练习来帮助学生进行研究，使学生的课堂学习与课外作业更好地结合在一起。教师需要通过让学生反复练习来对数学文化进行不断强化，从而让学生进一步掌握记忆数学文化。在练习过程中教师要准确选择数学文化，并对学生进行介绍，从而有利于学生在以后的学习中进行有效地运用。

四、统计学分析

结 果

一、患者各时间点静脉血WBC、NEUT及PCT比较

两组患者入院时WBC、NEUT、PCT水平差异无统计学意义(t值分别为0.68、0.82和0.75,P均>0.05)。与常规治疗组比较,血液净化组患者在入院24、48、72 h时WBC水平有所降低,差异有统计学意义(t值分别为10.12、12.42和11.26,P均<0.05)；而NEUT、PCT水平仅在入院48、72 h低于常规治疗组,差异有统计学意义(NEUT水平比较的t值分别为6.34和5.83； PCT水平比较的t值分别是10.46和7.68。P均<0.05)。见表1。

表1 两组AOPP并发AP患者各时相点静脉血WBC、NEUT及PCT比较

注:AOPP为急性有机磷农药中毒,AP为急性胰腺炎,WBC为白细胞计数,NEUT为中性粒细胞数,PCT为降钙素原；与常规治疗组比较,aP<0.05

二、临床疗效比较

血液净化组患者的AMY和AchE恢复至正常范围的时间、阿托品人均用量及ICU住院时间均短于常规治疗组,两组比较差异有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

讨 论

有机磷农药属于有机磷酸酯或硫化磷酸酯类化合物,具有脂溶性、口服吸收快、迅速分布于全身各组织器官的特点,主要通过抑制AchE引起一系列毒蕈碱样、烟碱样等症状。常规治疗包括洗胃、吸附、导泻等全胃肠的洗消,同时应用胆碱酯酶复能药(解磷定)和胆碱受体阻断药(阿托品),尽早达到阿托品化。但二者均不能清除被机体吸收入血的毒素,且对老化的磷酰化AchE并无复活作用[6]。不能通过血脑屏障的胆碱酯酶复能剂[7],也无法治疗可通过血脑屏障的有机磷农药引起的中枢性呼吸衰竭。故对一些重度AOPP或出现中枢、呼吸衰竭等并发症的患者来讲,如何早期清除吸收入血的毒素尤为重要。AOPP常并发急性胰腺炎,且病理生理过程复杂。其本质是一个全身炎症反应过程:有机磷农药可能直接造成胃肠道屏障功能损伤,使细菌及内毒素移位,细菌返流入胰管同时激活胰酶,由于胰酶对胰腺自身消化引起的化学性炎症,使一些炎症介质、自由基以及大量有毒物质被释放并吸收入血,可引起全身剧烈炎症反应[8-11]。本研究证实,两组患者入院时WBC、NEUT和PCT等反应炎症程度的指标均升高。因此,针对已并发或高危并发急性胰腺炎的AOPP患者,在积极病因治疗的同时,如何及时抑制胰酶及炎症因子的激活释放是防治并发急性胰腺炎的关键。

表2 两组AOPP并发AP患者临床疗效比较

注:AOPP为急性有机磷农药中毒,AP为急性胰腺炎,ICU为重症监护病房；与常规治疗组比较:aP<0.05

血液灌流是通过建立体外循环,将血液引入活性炭或树脂等吸附剂的灌流器中,从而吸附有毒物质,达到快速减少循环血液中的毒物浓度的目的[12]。血液灌流尤其对分子量大、脂溶性或与血浆蛋白结合率高的毒物表现出较高的清除率,已成为治疗AOPP及其他中毒类型抢救的重要措施之一[13]。但由于血液灌流受灌流器吸附剂易饱和的影响,且仅能清除毒物本身,而不能纠正AOPP并发急性胰腺炎时因毒物效应引起的病理生理改变[14],故寻找可进一步高效清除患者体内的多种毒性物质,防止通过肠肝循环或消化道残留的有机磷被二次吸收入血引起病情的反跳,并能有效清除并发急性胰腺炎时被大量产生释放的炎症因子,成为治疗AOPP并发急性胰腺炎的关键。

研究表明,在血液灌流治疗后进一步行CVVH治疗,能够进一步清除患者体内的多种毒性物质,减轻其对重要器官的损害,使中毒症状得到明显改善[15]。继血液灌流治疗后,再序贯进行CVVH治疗则可通过对流机理,有效地清除机体内TNF-α、IL和心肌抑制因子等炎症介质,减轻AOPP并发急性胰腺炎时炎症因子对患者器官功能的损害。此外,CVVH还能通过下调组织核因子κB(nuclear factor kappa B,NF-κB)的表达,使TNF-α表达下降。因此,CVVH在进一步高效清除血液灌流治疗后仍在患者体内残留毒物的同时,既能清除过度释放的细胞因子,又能在转录水平或翻译水平调控细胞因子释放[16]。本研究中,血液灌流联合CVVH血液净化治疗组患者在治疗过程中血液WBC、NEUT及PCT水平的下降速度均较常规治疗组快,说明血液灌流联合CVVH可降低或阻断有机磷农药导致的级联放大炎症反应。谢红浪等[17]的研究也发现,CVVH可以清除急性胰腺炎患者外周血中TNF-α等炎症介质,显著改善急性胰腺炎的预后。通过比较本研究中两组患者的酶学恢复正常时间及阿托品人均用量发现,联合血液净化抑制炎症反应的同时,亦促进酶学的恢复,起到减少临床药物用量的作用,结合血液净化组患者的住院时间被明显缩短,同样证实了血液灌流联合CVVH治疗对AOPP并发急性胰腺炎患者治疗的有效性,能阻止其病程的进展,同时促进损伤的修复。

近年来,随着人们对AOPP并发急性胰腺炎的病理生理特性研究的不断深入,其治疗观点也发生了质的改变。从以内科药物治疗为主,逐渐转变为多方向、多形式的系统化综合治疗,即根据患者病情的严重程度、所处的病程时期以及不同的合并症,选择不同的治疗方式。

总之,血液灌流联合CVVH治疗,在清除AOPP合并急性胰腺炎患者体内毒物和减轻炎症反应两方面的作用显著,值得临床推广应用。

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