可达龙院前急救治疗快速性心律失常患者的效果及安全性分析

杨娉萍 台磊

快速性心律失常(tachyarrhythmia,TH)是医院120院外接诊的常见心脏急症之一,可导致患者心率显著升高,并对血流动力学造成较大影响[1]。尤其是心房颤动、室性心动过速以及阵发性室上性心动过速(paroxysmal supraventricular tachycardia,PSVT),若未能获得及时有效救治,极有可能诱发休克,严重者甚至猝死。TH是各种心脏病患者最为普遍的死因,对患者生命安全威胁巨大[2]。基于TH的疾病危害性与救治紧迫性,临床抢救过程中应做到争分夺秒,帮助患者缓解、稳定病情,继而为安全转运至医院接受进一步处理争取宝贵时间。虽然在临床中运用各种非药物方法进行TH治疗已非常普遍,但药物治疗仍是当前公认的最为有效且安全的治疗手段。在资源更显匮乏的院前急救情况下,寻求一种可获得理想急救效益的药物尤为关键。盐酸胺碘酮注射液(商品名:可达龙)为目前惟一无明显负性肌力作用的Ⅲ类广谱性抗心律失常药物[3],在临床的应用已非常广泛,但用于TH患者院前急救的报道相对少见。近年来,胶州市人民医院在将可达龙用于TH患者的院前急救方面取得了一定成效,现对相关病例资料进行回顾分析,报道如下。

临床资料与方法

一、一般资料

纳入标准:(1)随车心电监护及心电图结果证实存在TH。(2)符合TH的临床诊断标准[4]。排除标准:(1)药物等因素导致的心律失常。(2)病态窦房结综合征、尖端扭转型室性心动过速、预激综合征和房室结双径路并PSVT。(3)合并心肌梗死、心力衰竭、甲状腺功能异常及严重肝肾功能异常者。

以2012年1月至2016年12月胶州市人民医院急救中心院前急救时现场治疗的942例快速性心律失常患者为研究对象。根据治疗方法分为对照组和观察组。观察组471例,其中男性269例,女性202例；年龄35～81岁,平均(60.8±14.2)岁。疾病类型:阵发性心房颤动85例,持续性心房颤动31例,PSVT 147例,室性期前收缩185例,室性心动过速23例。基础性疾病包括:冠心病228例,高血压心脏病128例,风湿性心脏病62例,心肌病27例,肺心病17例,原因不明9例。对照组471例,其中男性270例,女性201例；年龄34～83岁,平均(60.9±14.4)岁。疾病类型:阵发性心房颤动82例,持续性心房颤动30例,PSVT 144例,室性期前收缩186例,室性心动过速29例；基础性疾病包括:冠心病221例,高血压心脏病133例,风湿性心脏病58例,心肌病24例,肺心病20例,原因不明15例。纳入患者的心律失常类型包括:窦性心动过速、心房扑动、室上性心动过速(PSVT)、心房颤动(快室率)、室性心动过速(VT)等。

二、方法

1.治疗方法:对照组采用常规方法进行救治,接到急救电话后,院前急救人员立即赶赴现场进行接诊与施救工作,到达现场后即为患者进行心电图检查,同时进行体格检查并向家属快速询问患者病史。确诊TH后立即建立静脉通路,给予常规对症用药；观察组采用可达龙150 mg+5%葡萄糖注射液20 mL,静脉滴注(注射时间10～30 min)治疗。完成首次静脉滴注后若无效或再发,10～15 min后可重复1次,可达龙追加负荷量为75～150 mg,之后再以1.0～1.5 mg/min维持。在转运途中视患者情况合理综合运用多种治疗措施,主要包括维持水、电解质及酸碱平衡,确保呼吸道通畅。全程进行心电图、血氧饱和度及血压监测等。

2.评价方法:以接诊患者时为研究起点,以患者离开院内抢救室为研究终点,对比治疗前后471例患者血流动力学各项指标的变化；记录评估研究终点的疗效及治疗过程中的药物毒副作用。

三、评价指标

1. 血流动力学变化。具体指标包括心率(heart rate,HR)、收缩压(systolic blood pressure,SBP)及舒张压(diastolic blood pressure,DBP)。

2. 疗效。有效:心室率降至<100次/min,或较基础心率水平下降≥20%,或室上性心动过速、阵发性心房颤动转复为窦性心律；无效:心室率仍>100次/min,较基础心率水平下降<20%。

3. 药物副反应。观察并记录在研究终点前患者应用可达龙后所发生的药物副反应情况。

四、统计学分析

结 果

一、患者血流动力学改变

观察组与对照组治疗后HR、SBP与DBP,均低于治疗前(P<0.05)；观察组治疗后HR、SBP与DBP均低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.01)。见表1。

二、疗效统计

观察组治疗后有效率为81.53%,高于对照组的72.40%,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 治疗前后TH患者血流动力学改变

注：TH为快速性心律失常，HR为心率，SBP为收缩压，DBP为舒张压；研究终点为患者离开院内抢救室；1 mmHg=0.133 kPa

表2 两组治疗后疗效率统计[n(%)]

注:TH为快速性心律失常,PSVT为阵发性室上性心动过速

三、药物副反应情况

对照组采用常规方法治疗未见明显药物毒副反应；观察组471例TH患者在院前接受可达龙治疗过程中,共22例(4.7%)发生药物副反应,其中15例(3.2%)血压降低至90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下,暂停使用可达龙同时滴注多巴胺并适当补充血容量后,血压逐步回升至90/60 mmHg以上；另7例(1.5%)出现窦性心动过缓(HR<55次/min),暂停使用可达龙或静推阿托品后HR恢复到60次/min以上。

98例可达龙治疗无效TH患者中有11例(2.3%)因病情严重于研究终点前死亡,其中包括1例(0.2%)持续性心房颤动、3例(0.6%)PSVT、4例(0.8%)室性期前收缩及3例(0.6%)室性心动过速。

除22例发生药物副反应病例及11例死亡病例外,其余438例(93.0%)在院前急救过程中均未中断应用可达龙,且未有患者出现严重心力衰竭及心功能持续恶化,研究终点后均转入住院部接受治疗。

讨 论

院前急救是一种通过现场急救、途中监护以及安全转运来帮助患者防止病情恶化并维系生命,继而为入院后接受进一步治疗创造更有利条件的医疗急救服务,是急诊医疗体系的重要组成部分,对危急重症患者的抢救意义重大。心血管疾病一直都是世界范围内引起死亡的最主要原因,心脏骤停是最危急的心血管疾病之一,约50%的心源性猝死发生于院外[5-6]。TH是导致心脏骤停最为常见的病理及生理机制。有资料显示[7],院外发生心脏骤停的患者当中,约有65%～85%在早期可出现室性心律失常,并在其后的数分钟内停止心跳,致使该类患者的抢救成功率大大降低。可见对TH患者而言,合理的院前急救措施可在一定程度上影响其转运至医院接受救治后的抢救成功率和最终生存率。

当前临床所应用的抗心律失常药物本身都具有一定的致心律失常作用,且大部分还具有不同程度负性肌力作用,使用不当可导致患者出现并持续加重的心力衰竭症状。在很长一段时间内,临床多采用Ⅰ类抗心律失常药物进行抗心律失常治疗,如普罗帕酮等。但这类药物的安全性未获心律失常抑制试验(cardiac arrhythmia suppression trial,CAST)肯定,故当前在世界范围内的应用较过去明显减少[8]。与此同时,具有广谱抗心律失常作用的Ⅲ类药物胺碘酮取而代之成为治疗TH的主流药物[9]。胺碘酮几乎具有Ⅰ～Ⅳ类抗心律失常药物所有的电生理及药理特性,主要包括如下作用:(1)对钠离子通道具轻度阻断作用,可对钠离子在心肌纤维快速通道内的内流产生抑制,继而促使心肌纤维的传导速度降低[10]。且该作用强度与HR呈正相关,同时不表现Ⅰ类抗心率失常药物常见的促心律失常作用,不影响心室内传导[2]。(2)对钾离子通道具阻断作用。胺碘酮对慢、快激活的延迟整流钾电流(slowly/rapidly delayed after potassium current,IKs/IKr)均具抑制作用,尤其对处于开放状态的IKs抑制更强。基于此,心房与心室的动作电位时程被延长,同时并不会诱发后除极电位,因此诱发尖端扭转型室性心动过速的风险非常低[11]。(3)阻滞L型钙离子通道,可对早期后除极的延迟后除极发挥抑制作用。(4)非竞争性阻断α受体及β受体,扩张冠状动脉、增加血流量、降低心肌氧耗、扩张外周动脉并降低外周阻力,同时仅有轻微的负性肌力作用,故不会对心输出量产生明显影响[12]。在上述机制中,基于胺碘酮对钠离子及钙离子通道的特异阻滞性,使其对已失活的两种离子通道表现有高度亲和性,能抑制去极化引发的自律性,最终达成下调细胞兴奋性的生物学作用,继而有效终止心律失常[13]。

血流动力学障碍是心律失常对人体机能造成的最为严重的伤害[14]。故本研究将相关血流动力学参数作为效果评价的主要考察指标,结果显示:观察组与对照组治疗后HR、SBP与DBP,均低于治疗前(P<0.05)；观察组治疗后HR、SBP与DBP均低于对照组,均有统计学意义(P<0.01),观察组治疗后有效率为81.53%,高于对照组72.40%,差异有统计学意义(P<0.05)但稍低于另两项院前研究结果[15-16]。考虑可能与本次入选患者中有多例PSVT及室性期前收缩患者病情比较严重有关。

安全性与疗效是衡量一种药物能否广泛应用于临床最基本的两项要素,而且安全性比疗效更为重要的理念在近年来不断被强化。国际相关医疗组织曾针对抗心律失常药物开展了大量临床试验,其结果证实[17-18]:Ⅰ类抗心律失常药物虽然可在一定程度减少室性心律失常的发生,但对合并心肌梗死的患者并不能很好地改善预后,甚至会导致患者的猝死率及整体病死率有所增高。另一项针对重度充血性心力衰竭患者应用低剂量胺碘酮治疗的临床研究显示[19]:此类患者应用胺碘酮后,其病死率可降低23%左右,猝死率可降低27%左右,同时患者的整体心功能改善至少可升高一个级别,死亡与住院危险大概可降低31%。本组资料显示, 471例TH患者经院前应用可达龙急救治疗后,除22例发生药物副反应病例及11例死亡病例外,其余438例(93.0%)在院前急救过程中均未中断可达龙的应用,且无患者出现严重心力衰竭及心功能持续恶化。另外观察到,本研究中患者在应用可达龙急救过程所发生的主要副反应为心动过缓与低血压,针对该情况建议在对TH患者静脉应用可达龙时应对其心电活动和血压进行严密监测。

总体来看,本次471例患者药物副反应发生22例(4.7%),发生例次少、程度轻,可能与药物用量偏小及用药时间偏短有一定的关系,而副反应相对严重者多与负荷剂量大及用药时间长有关,但大部分不良反应经停药或减量等措施可以逆转。建议在院前急救过程中,应快速获取患者年龄、体重、病程、心律失常类型以及个体反应等信息,继而更合理应用可达龙。

综上所述,不同于院内救治,在开展TH院前急救过程中,可利用急救资源少,有时诊断无法明确,医师需要在短时间内快速判断并决定用药。此时选择可达龙,其疗效与安全性均能有所保障,建议将可达龙作为TH患者院前急救的首选药物。

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