灾难现场创伤紧急救治

陈鹤扬 孙贵新 赵中辛 刘中民

一、创伤急救技术的起源及急救体系的发展

创伤是灾难现场最常见的病患,是灾难救援医护人员面对的主要挑战之一。广义上讲,灾难现场急救属院前急救的范畴。1792年法国军医通过马车将医师或医用物资运送到战场,再将伤员转送回后方,称其为 “奔驰的救护车(flying ambulances)”。 之后,德国的外科医师提出“急救医疗体系(emergency medical system,EMS)”的概念,他将外科医师、手术室和工作人员送达灾难事故现场,这种“现场救援”很快显现其缺点,因为灾难现场大多数创伤患者需要的是稳定生命体征,而不是确定性手术。

20世纪中叶,随着自然灾害、事故灾难、局部战争的频发,大众在灾难现场生死攸关之时,得不到迅速有效救援这一严重社会问题,欧美国家通过听政、立法,逐步建立起了社会急诊医疗服务体系(emergency medical service system,EMSS)。经过几十年的发展,这些国家的EMSS已经较为完备,国家或地方政府成立了专门的管理机构,建立了相关的法律法规。院前急救的组织、指挥、协调,急救机构及其人员资质的审查、准入,急救医疗操作的程序、规范,急救预案、报告和质量的评监,急救车辆和直升飞机的装备标准,接收医院救治能力的评鉴,急救知识的培训及普及,急救医学的科研均已十分成熟。最具代表的是美国马里兰州的创伤EMS体系,现已拥有配备精良的救护车,专门转运伤者的医用直升机,经过专业培训的志愿者和职业院前急救人员,急救过程呈立体状态,创伤抢救成功率很高。

迄今为止,我国各城市大多均已建立了EMSS,但是水平不一,它的现实效率与客观要求之间还有一定距离,有待进一步提高。

二、创伤现场评估

创伤现场评估的主要目的在于:(1)稳定伤者。(2)识别危及生命的重伤者,启动急救措施。(3)快速有效组织确定治疗或安排尽快转运至可实施确定治疗的医疗机构。创伤现场非常复杂,快速有效的初期评估对迅速识别严重多发伤或潜在严重多发伤患者是至关重要的。一旦筛选出危及生命的严重多发伤,必须立即现场展开抢救。如果初期评估时发现伤者意识清楚、能交谈、能辨别空间、四肢活动自如,说明该伤者气道通畅。呼吸自如,大脑氧供充足,可排除严重神经系统损伤的可能。如果经过有经验的创伤或急诊医师初步评估无紧急治疗的必要,那么初步评估在数秒内即可完成。

(一)国际通用的院前创伤评估方法

1.创伤指数(TI):创伤部位和伤员的生理变化,加上创伤类型估计测算的分数相加为TI值(5～30分),其中5～9分为轻伤;10～16分为中度损伤;>17分为重度损伤。见表1。

2.CRMAS评分:综合了BPM法和RSM法建立的以循环,呼吸,腹部情况,运动,语言为标准的评分方法。每项评分内容为0～2三个分值,5项相加即为伤员的CRMAS评分。总分9～10分为轻伤,7～8分为重伤,6分为极重伤,此法较为简便易行,适于院前批量伤员的使用。见表2。

表1 创伤指数

注：1 mmHg=0.133 kPa

表2 CRMAS评分

注：1 mmHg=0.133 kPa

实践中初期评估检查和复苏是同步进行的。复苏团队成员负责保护和开放气道、给氧,建立静脉通路和防误吸。其中一人在负责保持气道开放、呼吸通畅的同时,快速判断伤者意识障碍,是由于脑外伤还是失血性休克所致。其他成员则负责脱去衣物、快速补液、接监护仪、插胃管、留置导尿管等。

三、急救复苏的一般原则和步骤

灾难现场创伤急救的任务是救命、保肢、预防感染和安全后送。此时需加强通讯联络,确保严重伤病员快速送达后方医院,保证伤员能得到快速、及时的抢救。在实践中,评估和急救复苏有时是同步进行的。为便于记忆,通常按照“ABCDE”的顺序进行:A(airway maintenance with cervical spine protection):颈椎保护条件下开放气道。B(breathing and ventilation):呼吸和通气。C(circulation with hemorrhage control); 控制出血,稳定循环。D(disability neutrologic status):神经功能状态评估。E(exposure/enviroment completely undress the patient and prevent hypothermia):充分暴露/环境控制(去除伤者所有衣物筛查外伤,预防低体温)。

(一)A:颈椎保护条件下开放气道

由于通气丧失瞬间致命,所以复苏时第一优先处理的就是固定和维持气道开放。可通过询问伤者一个简单问题“你叫什么名字？”来评估气道通畅性。如果伤者回答问题时,声音正常,那么气道暂时是安全的;如果声音微弱、气短、声嘶或无反应,均提示气道功能受损。易激惹提示低氧。某些通气不足的患者常被误诊为中毒或脑外伤。呼吸急促、紫绀和辅助呼吸肌用力常提示上气道梗阻。梗阻原因有舌后缀、咽喉部软组织水肿、血块、异物、牙齿或呕吐物。失去意识的伤者需要立即气管插管,紧急通气给氧和防误吸。对所有GCS评分<8分的成人伤者均需予以开放气道-带气囊的气管插管。对<9岁的儿童最好使用无气囊的气管插管以防气囊压力所致的气管损伤。

气管插管后如果固定不好,那么在伤者搬运或转运途中,会导致移位或脱出的风险,因此反复多次确认气管插管位置是必要的。转运途中,必须有能够判断气管插管位置,并具备重新插管能力的医师在场。所有插管患者一旦病情相对允许,则应该行X线检查明确气管插管位置以便随时调整,每次患者搬动后再次影像学检查确定气管插管位置也是必要的。外科手术气管切开主要适用于其他气管插管方式均失败或不宜气管插管(喉部骨折或严重喉面部外伤)。操作时颈部直线固定,避免过伸。

(二)B:呼吸和通气

伤者氧合情况通常由指脉氧饱和度判读,影响读数准确性的两个因素包括贫血(血色素低于5 g/L)和低体温(低于30℃)。传统的诊断胸腔问题的方法包括视、触、叩、听。视诊重点检查有无胸廓不对称运动、连枷胸、呼吸辅助肌参与、挫伤、穿通伤、开放伤口、颈静脉怒张、呼吸困难、呼吸频率和烦躁。触诊有无压痛、捻发感、皮下气肿、气管偏移、部分胸壁无活动以及骨性异常等。叩诊在吵闹的创伤现场操作相对困难,但可发现叩浊音和语颤增强。听诊同样会受现场噪音影响,但对于伤者胸部检查却是非常重要的。除了能确认双侧呼吸音外,听诊还能辨别下列情况:气胸或血胸时呼吸音不对称;气道异物时喘鸣;听诊心率和节律判断有无心包积液所致的心音低钝;心瓣膜受损时可听到杂音或提示心衰的异常心音如奔马律等。

(三)C:控制出血,稳定循环

对创伤患者而言,最常见的休克是失血性休克,但也可表现为心源性休克(心包填塞、张力性气胸或心肌直接损伤所致)、神经性休克(脊髓损伤)和感染性休克(通常晚期出现)。无论是哪种休克患者,迅速建立两路以上静脉通路,开始输入加温液体,快速补液复苏是必要的。

1.对失血性休克:最基本的治疗原则是快速确定出血源头,止血处理。开放性伤口,可实行伤口直接加压法,必要时在出血远端血流回流方向也加压止血(如股动脉在腹股沟,肱动脉在肘关节处加压),而钳夹止血则主要适用于手术室。大面积的头皮上很难通过压迫止血,此时可缝合止血。

伤者的全身灌注情况可通过检查脉搏,观察皮肤颜色和皮温以及伤者意识状态快速评估。血压应在复苏开始前就测量一次,此后每5～10 min动态监测,直至初步评估处理完全结束,患者生命体征平稳。此后,患者脉压、中心静脉压和尿量将有助于对复苏效果的评估。就大多数成年伤者而言,血压低于90 mmHg (1 mmHg=0.133kpa)多提示休克可能。

2.心源性休克:通常由直接心肌损伤、心脏穿通伤、心脏病和张力性气胸所致,需要快速诊断和急救。心包填塞通常伴随胸骨旁、上腹部以及较少见的颈部穿通伤引起,钝性心脏破裂较罕见。如果心包填塞未得到及时诊断和处理,常导致明显低血压,是早期死亡的原因之一。心包填塞患者通常面色灰暗、极度焦虑、心动过速、低血压和颈静脉怒张以及可闻及心脏杂音。低血压可经补液部分暂时纠正。使用一个长的16-0或18-0号针头经剑突下心尖部穿刺出少量血液均可迅速缓解症状,但确定性手术还是必要的。如果行心包穿刺术后填塞症状仍未缓解,患者处于濒死状态,可在急诊室行左侧开胸和心包切开术,行心脏修补。对相对稳定的患者可经中线切口开胸,尤其是那些可在医院手术室进行抢救的伤者。

3.神经性休克:通常由于脊髓损伤导致,而不伴随颅脑损伤。颅脑损伤伴随休克时通常是由于低血容量导致,需要迅速找到并控制出血。脊髓损伤休克特点为交感张力丧失,血管扩张和脉率不升,同时也可伴随低血容量休克。因此对于神经性休克的初期处理原则也是容量复苏,可在中心静脉压监测下指导复苏的进行。由于脊髓损伤后迷走对心脏刺激,因此不表现为心动过速,反而是心动过缓。血管活性药物对神经性休克和感染性休克均有效。

4.感染性休克:多见于伤后数小时或数天。未处理的空腔脏器损伤常导致脓毒症,表现为血容量正常,而血压降低、脉压差增大和皮肤温暖。同时并存低血容量性休克和感染性休克患者,临床表现为低血量状态。治疗原则也是初期进行容量复苏,然后行外科手术清除感染灶。

对所有怀疑严重创伤患者均应在现场进行外周双通道补液。除非患者有上臂、上胸壁和同侧颈部损伤干扰静脉血回流,一般原则上应选择上肢静脉,紧急复苏时通常还需要建立锁骨下、颈内或股静脉通路补液。一旦静脉通路建立,立即抽血行交叉配血以及化验血常规。急诊行紧急开胸术对那些有过心跳呼吸骤停的胸部穿通伤患者是救命的唯一措施。手术者必须由具有心脏、大血管和肺脏止血经验的外科医师担当。

(四)D:神经功能状态评估

当伤者经历了前述的ABC步骤进行复苏后,下一步就应该进行基础神经功能的评价。这时的评估主要包括格拉斯高昏迷评分(GCS)和瞳孔直径、对称性和对光反应,而且需要不断重复检查。GCS评分主要包括以下三方面:(1)眼球运动。(2)运动反应。(3)言语反应。而瞳孔直径大小、对光反应及对称性能定位判断大脑损伤。药物、义眼、眼疾或球部直接损伤将影响观察瞳孔反应。

必须重复进行神经功能检查以判断病情变化。运动或感觉功能的不对称改变以及GCS评分的进行性恶化,均提示有需要进行外科干预的颅内病变可能。任何有脑外伤史、症状和体征的创伤患者均应尽可能行头颅CT检查。

(五)E：充分暴露/环境控制

伤者在现场应去除所有衣物以免漏伤。要尽量使用毯子保暖,条件许可时使用加温的液体输液,将伤者置于温暖的房间治疗,以预防低体温。对伤者体温的监测也必须动态进行监测。维持伤者体温的最佳方法是止血。预防和治疗低体温,也是初步评估和治疗中非常重要的一环。

四、辅助监测和检查

(一)监护

一但发现伤者就应该立即开始监护检查。生命体征、心率、呼吸、体温和血压应该快速获得。心脏节律的持续监护也是必须的。最好在初期评估和处理时进行动脉血气和尿量的监测。指脉氧饱和度和呼气末二氧化碳将有助于判断伤者氧合和通气情况。12导联心电图、动脉置管、中心静脉置管以及肺动脉导管对某些特殊伤者能提供有用的治疗信息,而对生命体征趋势的判断则能早期发现潜在的问题。

(二)导管和引流管

对没有明确禁忌症的伤者,均应在复苏阶段导尿。如果男性伤者存在尿道口狭窄或阴部血肿,在导尿前必须行逆行尿道造影检查。如果确认存在尿道损伤,应避免置入导尿管,而实施膀胱造瘘术。尿量的监测有助于判断容量复苏效果及器官灌注状态。

置入胃管可用来排空胃内容物,避免误吸。儿童对胃扩张尤其敏感,施行胃肠减压后常会迅速纠正生命体征。根据伤者有无上颌损伤,而决定经鼻还是经口进行留置胃管。有口、耳、鼻出血的患者应考虑存在筛板、颅底、乳突骨折以及脑脊液漏的可能,这类患者应避免经鼻留置胃管。

(三)X线片和诊断试验

对所有怀疑严重钝性伤的患者,初步评估处理时两个部位的X线片检查是必须的:胸部和骨盆,这将有助于确立快速治疗计划。纵隔增宽、气胸或血胸和骨盆骨折将有助于快速判断失血部位。其他部位的诊断性X线片检查一般需要等伤者生命体征相对平稳后再进行。如果钝性伤者低血压持续或反复发生,可应用创伤重点超声检查(focused assessment sonography in trauma,FAST)、诊断性腹腔灌洗(diagnostic peritoneal lavage,DPL)或腹部CT检查。具体选择何种方式,可依患者的伤情和临床环境条件决定。通过FAST或DPL可快速筛选出不稳定的腹腔内出血患者,需要立即转运进行手术治疗。FAST可由创伤医师亲自操作,能快速判断有无腹腔积血。FAST还可以判断有无心包填塞。

五、决定是否早期转运

经过初期评估和复苏后要尽早决定患者是否进行转运。如果经判断患者需要转运,那么复苏的目标是维持伤者生命体征平稳和改善灌注。在转运前再进行多余的其他诊断性检查,只能是浪费伤者抢救的“黄金时间”。要做好与接收医院的联络工作,确定转运人员和携带的转运设备。在伤者到达转运医院前,必须持续对其进行评估、再评估、监护和复苏。

在灾难现场,对患者的转运是根据分拣(triage)原则进行的,最优先转运的是需要立即治疗的严重创伤已经危及生命者(红色);其次是需要急诊救治有可能有生命危险的伤者(黄色);再次是需要医学观察的非急性损伤(绿色);最后是不需要医疗帮助或现场已经死亡者(黑色)。

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