链式流程方法在院间危重患者转运中的运用

杨刚三 吴玲 何忠杰 张芹 滕佳慧 翁志华 李志辉 谷向民 赵哲炜

危重患者的转运是危重患者管理工作之一,常常由于出现意外使患者死于途中。国内或国际的急救系统或组织均出现过,转入我科的患者没能达到预期转运目标的情况。其原因一是病情危不可完全避免,二是转运的安全性有待提高。鉴于上述情况和家属的期望,我们逐步开始把移动ICU的理念引入到工作中去完成转运工作。

临床资料与方法

一、一般资料

回顾总结2011年11月至2014年11月解放军总医院第一附属医院重症医学科采用链式转运的42例患者,与同期枣庄市薛城区人民医院急诊科通过对照转运的80名患者进行比较。链式流程方法组,出动转运次数共42例,其中有一38岁男性患者,因烧伤、脓毒症,而放弃转运,其余41人作为链式转运研究的目标。转运患者的年龄(49.38±18.52)岁。危重患者诊断包括:多发伤4例,高位截瘫3例,颈椎骨折2例,重型颅脑外伤2例,脓毒血症1例,特重度烧伤4例等,转运距离最远1 400 km,平均(554.51±463.27)km。转运途中时间最短0.4 h,最长20.2 h,平均(7.17±5.51)h。患者来自河北、内容、辽宁、山西、湖北、河南、安徽、江苏、山东、吉林、黑龙江等。见表1。

表1 链式流程转运病人的基本情况

(2)对照组:按一般程序转运80名患者作为对照,转运患者的年龄(42.59±10.93)岁。危重患者诊断包括:上消化道出血13例、脑出血19例、肝硬化34例、大肠癌11例、先天性心脏病7例、肺心病11例等,转运距离最远1 840 km,平均(870.75±226.52)km。转运途中时间最短6 h,最长20 h,平均(10.15±2.76)h。见表2。

表2 一般流程转运病人的基本情况

二、转运方法,转运链式流程方案[1]

1.判断病情:(1)患者整体救治转运利弊。(2)是否能够转运。(3)确定转运中给予何种程度支持。

2.呼吸道的建立和管理原则:建立可靠的呼吸通路,车上配备吸痰器。

3.建立以中心静脉为主的液体通路:建立一条可靠的中心静脉通路,并辅以外周套管针通路一个,配备一个备用的骨髓输液器。

4.综合的全身支持:包括液体复苏、血管活性药物、镇痛镇静、肠内/肠外营养支持、抗菌素等药疗等。

5.评价全身情况:采用改良氧利用率[2]、血气结果、血乳酸及变化趋势评估。

6.转运支持实验:转运胶进行途中支持条件下的实验0.5 h以上,观察患者反应判断调整支持强度。

7.实行转运:途中进行移动ICU加强监护与医疗。

8.途中进行常规监测支持。

9.入院后一次性CT或核磁检查。

10.直接入科的9项程序。

而一般的转运只进行转运前的初次检验,在转运途中进行心电图、呼吸机和血压检查,到达后才进行综合性治疗。一般转运由急救车进行转运,转运组包括司机、名1护士和1名急诊医师,全程进行心电图监测、呼吸机和输液治疗。

三、统计学分析

应用SPSS 13.0统计软件进行分析,对于转运时间和转运路程,因为不满足其正态性,所以用非参数分析的方法。对两种急救转运的速率进行分析,两种转运速率符合正态分布,进行两样本独立的t检验。对两种急救转运的结果进行χ2分析,P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

在链式流程转运与一般流程转运的比较中,我们对转运时间、转运的路程数、转运的速率、转运的结果等进行比较是否存在差异。

在链式流程转运与一般流程转运的转运时间和转运路程数进行比较,差异有统计学意义Z=-4.620,P<0.01,可认为链式转运的时间小于一般所用的时间。对其转运路程数的比较有统计学意义Z=-4.855,P<0.01,链式流程转运路程数小于对照转运路程数。见表3。

表3 两组转运时间和转运路程数的比较

在链式流程转运与对照流程转运的转运速率之间的比较差异有统计学意义t=-5.294,P<0.01,可认为链式转运流程速率小于对照转运,见表4。

表4 两组速率比较

在链式流程转运与一般流程转运的患者加重情况的比较,差异有统计学意义χ2=11.864,P<0.01,链式转运组患者的加重率(9.8%)小于对照转运组(40%)见表5。

表5 两组患者加重情况比较(例)

在链式流程转运与一般流程转运的患者平稳情况的比较,差异有统计学意义χ2=38.104,P<0.01,链式转运的平稳率(85.4%)好于对照转运(26.3%)见表6。

表6 两组患者平稳情况比较(例)

在链式流程转运与一般流程转运的患者死亡情况的比较,差异有统计学意义χ2=14.942,P<0.01,链式流程转运的死亡率(2.4%)小于对照转运(23.1%),见表7。

表7 两组患者死亡情况比较(例)

在链式流程转运与一般流程转运患者肿瘤情况的比较,差异有统计学意义χ2=40.78,P<0.01,链式流程转运患者的肿瘤率(0%)小于对照转运(60%),见表8。

表8 两组患者肿瘤情况的比较

讨 论

最早的转运概念是基于现场急救[2-5],发展起来的评估分类可以提高转运安全[6-7];这些患者在院内将进行各科室之间的院内转运。转运的安全始终是我们关注的事情。还有一类非紧急的择期转运,多发生在院间[8]。对于这类转运的研究分析非常必要。合理的救护车、人员配比,可以不影响120的紧急抢救,又提高转运安全[9-11]。创伤的链式流程复苏方法是我们总结的一套危重患者早期抢救的方法。对于在长途转运过程,我们也采用这个思路,并参考国际国内转运流程及相关文献[2,12,14-15]。制定我科转运工作的链式流程方法。

链式流程转运和一般流程的转运从转运速率、转运患者病情的稳定性、死亡率等,可以看出链式转运流程患者的死亡率明显低于对照转运流程的死亡率,在降低转运患者的死亡率,链式转运比一般流程的转运更加具有优势。链式转运流程的速率小于对照转运的速率,可能的原因是在链式转运的过程中,有救治患者的环节,这个速率对于保持患者的病情稳定有重要的意义。但是我们缺乏相应的转运过程中的时间资料,因此,需要有更多的转运情况的资料证明。链式转运患者与对照转运患者的加重情况和平稳情况的比较中,链式转运患者的加重率明显较低,平稳率较高,证明在链式转运的过程中,进行运用链式流程九项程序的保障,对于维持患者的平稳有重要的意义。在转运患者疾病的方面,对照转运肿瘤患者的人数众多,而链式转运肿瘤患者的人数较少。链式转运患者时,需要考虑患者的病情以及是否适合转运,对于肿瘤患者,需评定是否适合长途转运,以保证患者的安全。而一般的转运只需要达到相应的目的就可以进行转运。对于肿瘤的患者,对照转运有可能把患者运送到家中,完成“落叶归根”的愿望。

因此,我们在患者的转运过程中,倡导运用链式流程转运的方法,该方法在保证患者病情的稳定性、降低患者的死亡率等方面有明显优势。

确定转运工作的内容,可以保证转运的安全,经过本组患者的转运工作实践总结。转运工作内容包括如下几点:

1.评估转运利弊[17-19]:(1)评估转运利弊下定转运决心:①病情评估患者确实有转运到其他医院进行救治的必要是转运的必要条件;家属要有转运诉求或要求。②转运途中的病情评估:转运治疗的利弊。(2)转运的风险评估:观察重点是呼吸、循环状态;对综合监测及支持要提出全面方案和措施。(3)转运告知及法律程序:非常关键,不要出现没有告知的意外。

2.转运方式及转运力量投送:(1)力量的投送:随救护车前往、空运、海运等。(2)通讯的保障是能够把途中与医院联系起来的关键方法。(3)诊治的连续性。

3.确定转运方案,支持强度:(1)途中转运:转运途中:①密切观察变化及时处置。②并做好记录。③沟通前后配合。(2)进入目标医院后:①减化程序。②精确处置。

4.院间转运中的风险:既往在院间转运中常常出现病情变化和其他意外[7]。(1)循环系统:严重低血压或高血压、心律失常、心肌梗塞、死亡。(2)呼吸系统:严重低氧血症、支气管痉挛、气胸/气压伤、插管脱出、人-机对抗。(3)设备性能异常/故障:缺乏ICU设备性能、不稳定、电力故障、氧气故障。(4)神经系统:烦躁不安、颅内压升高。(5)人为错误:转运指证和时机、非移动ICU团队、不恰当的治疗

5.转运小组执行计划:转运途中要严格执行计划,出现变化及时向上级汇报,讨论处置。

6.转运总结,提升团队能力:定期对转运工作作总结分析,不断提高转运质量和水平。

7.安全管理:(1)购买保险。(2)安全的投送。(3)司机的管理。

8.转运过程:(1)接触了解病情:会诊,了解病历。(2)查体,了解实际病情。(3)做进一步检查,转运支持试验。(4)确定出发时间。

9.到达后的交接、物品补充、文件保存与分析。

结论:链式流程复苏转运在非紧急转运工作上,其安全性有优势,值得同行参考。本研究资料来自两家医院,在危重标准对比方面不足。

总之,为了把院间转运工作做好,还要不断对不同类别患者的转运需求进行分析定义,制定针对性强的转运流程,达到转运目的[12]。

1 何忠杰,张宪,文宇,等.链式流程急救复苏非手术严重创伤患者的研究[J].中国急救医学,2002,22(7):395-396.

2 中华卫生应急电子杂志编辑部委员会.公共突发事件应急预案及部分急救流程[J/CD].中华卫生应急电子杂志,2015,1(1):52-63.

3 王魏魏,姜婷,李春雨,等.吴江地区基层医院院前急救现状调查[J/CD].中华卫生应急电子杂志,2015,1(2):110-114.

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7 岳茂兴,何东,周培根,等.武进农村卫生应急救援快速移动医疗云平台创建及关键技术应用[J/CD].中华卫生应急电子杂志,2015,1(3):213-217.

8 姚元章,丁茂乾.灾难应急救援转运新策略[J/CD].中华卫生应急电子杂志,2016,2(1):10-13.

9 熊俊,李奇林.广州市院前急救成本测算方法及政府补偿机制探讨[J/CD].中华卫生应急电子杂志,2015,1(3):223-225.

10 李少波,范彦军,徐勇,等.急救中心卫生应急能力建设的实践与思考[J/CD].中华卫生应急电子杂志,2015,1(4):285-286.

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14 赵秋霞,时秀锋.基于JCI理念的院前急救标准化管理[J/CD].中华卫生应急电子杂志,2016,2(4):217-219.

15 余益民,姚志彬,陈俊虎,等.深圳市严重道路交通伤院前急救效果影响因素分析[J/CD].中华卫生应急电子杂志,2016,2(6):365-369.

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19 Wiegersma JS,Droogh JM,Zijlstra JG,et al.Quality of interhospital transport of the critically ill:impact of a Mobile Intensive Care Unit with a specialized retrieval team[J].Crit Care,2011,15(1):R75.