单孔胸腔镜肺大疱切除术治疗自发性气胸的手术效果及对炎症应激反应的影响

韩文健，肖龙敏，吴 洪

(恩施自治州中心医院，湖北 恩施，445000)

自发性气胸在胸外科临床工作中比较常见，肺大疱破裂是引起自发性气胸的常见原因之一，目前临床多采用胸腔镜手术治疗[1]。随着微创技术的不断发展，由最初三孔法胸腔镜肺大疱切除术逐步过渡至双孔法，与三孔法相比，两孔法减少了背部辅助操作孔，使手术创伤大大降低；单孔法则是对两孔法的再次创新，将操作孔与观察孔合并，仅使用单孔即可完成手术操作[2]，手术创伤更小，切口变小后对肋间神经、血管的损伤也相应减少，但手术操作、术后疼痛仍不可避免地使患者机体产生应激反应，引起交感神经兴奋、肾上腺皮质分泌增加。应激反应严重时可导致机体抵抗力降低，从而出现各种伤害性反应[3]。本研究探讨了单孔胸腔镜肺大疱切除术治疗自发性气胸的效果及对患者炎症应激反应的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年1月至2017年6月我院胸腔镜手术治疗的140例单侧自发性气胸患者，根据手术方法分为单孔组(n=60)与两孔组(n=80)。两组患者年龄、性别、体质量指数、气胸部位、肺压缩程度差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

组别例数(n)年龄(岁)性别(n)男女BMI(kg/m2)气胸部位(n)左侧右侧肺压缩程度(n)<30%30%～60%>60%单孔组6028．4±11．0352521．7±2．2293124297双孔组8027．2±12．8423821．5±2．04337303911t/χ2值0．5820．4710．5610．4030．173P值0．5610．4920．5760．5260．917

1.2 纳入、排除标准

1.2.1 纳入标准 (1)气胸的诊断标准参考《外科学》[4]；(2)患者入院后经X线、CT检查确诊为肺大疱自发性气胸；(3)均为单侧气胸；(4)在我院由同一组医护人员完成手术；(5)患者各项资料完整。

1.2.2 排除标准 (1)合并肺部肿瘤；(2)合并胸腔积液、纵隔肿瘤、食管肿瘤疾病；(3)有开胸手术史；(4)合并重大创伤；(5)CT检查发现胸膜粘连、增厚；(6)巨型肺大疱。

1.3 手术方法 单孔组行静吸复合全身麻醉，单侧肺通气。患者取健侧卧位，于患侧腋中线第4肋间做3 cm切口，置入胸腔镜探查，明确肺大疱位置。术中将胸腔镜拉向一侧，再置入其他手术器械。单枚或簇团状肺大疱，镜下钳夹肺大疱，经基底切除病灶。巨大型肺大疱，首先切开肺大疱，明确基底部细支气管位置，沿疱壁切除病灶及正常组织3～5 mm。多发小肺大疱，采用吸引器轻压肺组织，电刀灼烧。无明显肺大疱时，仔细观察肺表面有无颜色改变或褶皱，如判断为肺大疱形成，则切除上叶肺尖部肺组织。切除完毕，用纱布摩擦第4肋间以上的壁层胸膜，至微渗血。关胸前检查有无漏气，待肺组织复张后放置引流管，缝合胸壁各层组织。两孔组行静吸复合全身麻醉，单侧肺通气。患者取健侧卧位，患侧腋中线第7或8肋间取1.5 cm切口为观察孔，置入胸腔镜。根据肺大疱位置于腋前线3～5肋间做2 cm切口为操作孔。手术方法同单孔组。

1.4 观察指标 观察并记录两组手术时间、术中出血量、切口长度、术后引流量、术后引流时间、住院时间、术后24 h视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)疼痛评分。检测并比较两组患者术前、术后第3天、术后1周血清去甲肾上腺素(norepinephrine，NE)、皮质醇(cortisol，Cor)、血管紧张素Ⅱ(angiotensin Ⅱ，AngⅡ)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白细胞介素-1(interleukin-1，IL-1)、C反应蛋白(C reactive protein，CRP)的水平。分别于术前、术后第3天、术后1周时取患者外周静脉血，室温静置20 min后3 000转/min低速离心10 min，取上层血清置于-80℃冰箱保存。通过全自动酶标仪采用双抗体酶联免疫吸附法检测血清NE、Cor、AngⅡ、TNF-ɑ、IL-1、CRP水平。

2 结 果

2.1 两组患者手术相关指标的比较 两组手术时间差异无统计学意义(P>0.05)；单孔组术中出血量、切口长度、术后引流量、术后引流时间、住院时间、术后24 h VAS评分均显著低于双孔组(P<0.05)；见表2。

2.2 两组患者血清炎症及应激指标的比较 术前，两组患者血清NE、Cor、AngⅡ、TNF-ɑ、IL-1、CRP水平差异无统计学意义(P>0.05)；术后第3天、1周，单孔组血清NE、Cor、AngⅡ、TNF-ɑ、IL-1、CRP水平显著低于两孔组(P<0.05)；见表3。

2.3 两组并发症的比较 单孔组并发症发生率为3.33%，与两孔组(5.00%)相比，差异无统计学意义(P>0.05)；见表4。

组别例数(n)手术时间(min)术中出血量(ml)切口长度(cm)术后引流量(ml)术后引流时间(d)住院时间(d)VAS评分(分)单孔组6058．2±14．716．9±8．22．2±0．4152．6±57．42．8±0．83．8±1．13．4±0．7双孔组8061．3±18．024．0±9．74．4±0．8241．8±89．63．4±1．24．9±1．44．5±0．8t值1．0474．57419．5366．743．3535．0318．488P值0．297<0．001<0．001<0．0010．001<0．001<0．001

观察指标组别术前术后第3天术后第7天NE(ng/L)单孔组333．8±44．9388．1±68．2∗271．3±41．6∗双孔组320．2±47．1423．2±77．0 312．8±51．0Cor(ng/ml)单孔组236．4±22．5286．4±31．9∗180．3±19．2∗双孔组229．0±24．3314．7±35．2 208．9±21．6AngⅡ(ng/L)单孔组47．3±6．249．8±5．7∗41．0±4．9∗双孔组46．1±6．855．0±8．1 45．9±5．2TNF⁃ɑ(ng/L)单孔组98．6±32．9181．4±57．0∗ 46．1±18．0∗双孔组100．2±35．1221．6±73．5 82．3±24．7IL⁃1(ng/L)单孔组15．6±7．228．2±11．7∗ 6．9±3．0∗双孔组17．3±8．041．5±15．212．6±5．3CRP(mg/L)单孔组19．6±5．242．0±12．5∗ 7．3±2．6∗双孔组18．0±4．858．9±16．3 11．0±4．3

*P<0.05 vs.双孔组

表4 两组患者并发症发生率的比较(n)

组别例数肺不张肺部感染切口感染肺部漏气总体并发症[n(%)]单孔组6001012(3．33)双孔组8003014(5．00)χ2值0．232P值0．630

3 讨 论

肺大疱是临床常见的危急重症，患者肺表面或肺实质内出现异常含气腔，出现呼吸困难、胸闷等症状，咳嗽、剧烈运动后可能导致肺大疱破裂，气流进入胸腔、压缩肺组织从而引发气胸[5]。目前手术是治疗此病的有效方法，传统开胸手术虽然可治愈肺大疱，但手术创伤大、出血多、并发症多，已逐渐被临床摒弃[6]。近年随着微创手术技术的发展，电视胸腔镜手术在肺大疱的治疗中发挥着越来越重要的作用[7]。三孔法胸腔镜手术是肺大疱手术的“金标准”，但其副操作孔位于腋后线，此处胸壁肌肉层次多，可导致多根肋间神经受损，术后疼痛明显，影响患者的康复及术后生活质量[8]。双孔法是对经典三孔法的一次重大改进，舍弃腋后线的副操作孔，将主操作孔与副操作孔合二为一，大大减轻了手术创伤，并可获得与三孔法相当的手术效果，是目前比较流行的术式[9]。单孔法则是对双孔法的又一次创新，将操作孔与观察孔合并，仅使用单孔即可完成术中观察、手术操作[10]。单孔法进一步减小了手术创伤，对肋间神经、血管的损伤也进一步降低[11]。但有研究认为，单孔手术中，胸腔镜术中暴露受到一定限制、操作器械可能相互碰撞、器械的移动与张开角度受限，从而增加了手术难度[12]。

本研究中，两组手术时间差异无统计学意义，表明在术者临床经验、操作技术娴熟的情况下，单孔法与双孔法胸腔镜手术治疗自发性气胸的操作难度相当。单孔组术中出血量、切口长度、术后引流量、术后引流时间、住院时间、术后24 h VAS评分均显著低于双孔组，充分表明单孔法胸腔镜手术治疗自发性气胸的手术创伤更小，因此术后炎性渗出物减少，疼痛程度减轻，患者可更快康复。本研究还发现，两组手术并发症发生率相近，表明单孔操作并不会增加并发症的发生风险。

尽管胸腔镜手术创伤小，但手术操作、术后疼痛仍不可避免地会使患者机体产生应激反应，引起交感神经兴奋、肾上腺皮质分泌增加。血清NE、Cor、AngⅡ等应激激素水平升高。应激反应严重时可导致机体抵抗力降低从而出现各种伤害性反应[13]。本研究中，术后第3天、术后1周，单孔组患者血清NE、Cor、AngⅡ水平均显著低于双孔组。这一结果提示，单孔法胸腔镜手术治疗自发性气胸的应激反应更加轻微，这是由于操作孔与观察孔合并后对胸壁肌肉的损伤减轻，使肋间神经受损、术后疼痛刺激下降，因此对机体产生的应激性刺激也降低。

炎症反应是术后常见的生理反应，TNF-ɑ是炎症反应的启动因子，可引起促炎因子的大量释放[14]。IL-1是由巨噬细胞合成的炎症因子，可参与机体免疫反应的细胞增殖、分化[15]。CRP是机体急性时相反应蛋白，在创伤、感染发生后急剧升高[16]。因此上述炎症因子水平可灵敏地反映机体炎症反应程度。本研究中术后3天、术后1周，单孔组患者的血清TNF-ɑ、IL-1、CRP水平均显著低于双孔组。这一结果提示，单孔法胸腔镜手术治疗的自发性气胸对患者的炎症损伤更轻微。

综上所述，单孔胸腔镜肺大疱切除术治疗自发性气胸效果可靠，术后患者疼痛程度轻、炎症应激反应更轻。

参考文献：

[1] 王朝,邹卫.原发性自发性气胸病因研究进展[J].临床肺科杂志,2015,20(6):1120-1122,1126.

[2] 谢冬,陈昶,朱余明,等.单孔胸腔镜手术的现状与展望[J/CD].中华腔镜外科杂志(电子版),2016,16(2):73-76.

[3] 李钢,甘崇志,罗青松,等.单孔法与双孔法胸腔镜肺大疱切除术治疗自发性气胸的对比研究[J].中国微创外科杂志,2016,16(11):961-964.

[4] 陈孝平,汪建平.外科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2013:355.

[5] Cardillo G,Bintcliffe OJ,Carleo F,et al.Primary spontaneous pneumothorax:a cohort study of VATS with talc poudrage[J].Thorax,2016,71(9):847-853.

[6] 刘熙元,豆亚伟,田伟,等.单孔法、两孔法与三孔法胸腔镜肺大疱切除术临床对比分析[J].陕西医学杂志,2017,46(2):175-177.

[7] 李田,梅新宇,解明然,等.单操作孔电视胸腔镜肺大疱切除术的临床应用[J].安徽医科大学学报,2016,51(5):699-702.

[8] 宋超,韩孔启,宫心明,等.胸腔镜下单孔、双孔及三孔操作切除肺大疱手术疗效比较[J].湖南师范大学学报(医学版),2017,14(2):170-173.

[9] 沈明敬,徐中华,徐忠恒,等.单孔腔镜手术治疗单侧自发性气胸伴双肺大疱55例报告[J].中国微创外科杂志,2016,16(11):1016-1018.

[10] Elsayed HH,Hassaballa A,Ahmed T.Is video-assisted thoracoscopic surgery talc pleurodesis superior to talc pleurodesis via tube thoracostomy in patients with secondary spontaneous pneumothorax?[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2016,23(3):459-461.

[11] 张莹,贾玮,李月川,等.自发性气胸患肺压缩形态对治疗方法选择的指导价值[J].天津医药,2015,43(6):639-642,707.

[12] 程辉,张雪梅,梁书增.单操作孔VATS治疗自发性气胸与传统三孔的比较研究[J].临床肺科杂志,2015,20(2):287-290.

[13] 曹纪伟,朱红军.单孔法与双孔法胸腔镜肺大疱切除术治疗自发性气胸的疗效比较[J].腹腔镜外科杂志,2017,22(7):508-510.

[14] Pagès PB,Delpy JP,Falcoz PE,et al.Videothoracoscopy versus thoracotomy for the treatment of spontaneous pneumothorax:a propensity score analysis[J].Ann Thorac Surg,2015,99(1):258-263.

[15] 蒋清,曾强.单孔电视胸腔镜治疗老年人自发性气胸的临床疗效[J].中国老年学杂志,2015,35(1):240-241.

[16] 向佳,李小燕.单孔胸腔镜治疗老年自发性气胸及术后血清学指标评估[J].中国医学装备,2016,13(7):84-87.