腹腔镜与开腹手术治疗胃十二指肠溃疡穿孔的临床研究

陈浩鑫，郑楚发，陈 楷，罗哲文，王小忠

(1.汕头市中心医院，广东 汕头，515000；2.广东医科大学)

胃、十二指肠溃疡穿孔是普通外科常见急腹症之一，因发病急、发展快、患者症状明显，多需急诊处理，腹腔镜或开腹探查并行穿孔修补术疗效确切。尽管有文献支持非手术治疗[1]，但我们发现，部分患者手术时常见腹腔内弥漫性炎症，甚至腹腔内较多食物残渣，因此，手术仍是重要的治疗手段。现分析2014～2015年我们收治的胃十二指肠溃疡穿孔患者的临床资料，将体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2014年1月至2015年12月中山大学附属汕头医院普通外科行腹腔镜或开腹手术治疗的上消化道穿孔患者的临床资料。纳入标准：患者术前临床表现、辅助检查(X片和/或CT)提示消化道溃疡并穿孔，手术探查证实穿孔灶位于胃或十二指肠的上消化道穿孔[2]且行穿孔修补术的患者。排除标准：非胃或十二指肠穿孔[如空肠或回肠(n=8)的病灶导致的穿孔]、非溃疡性穿孔(胃癌，n=4)、合并恶性肿瘤(n=1)或辅助化疗过程发生的上消化道穿孔(n=1)、非手术治疗(n=37)。最终纳入163例患者，其中男139例(85.3%)；腹腔镜组63例(38.7%)，开腹手术组100例(61.3%)，两组患者年龄、性别、穿孔部位、急腹痛时间、高血压病或糖尿病等基础性疾病、术前白细胞水平差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2 手术方法 术前患者均常规留置胃管。腔镜组：患者取两腿分开“人”字体位，主刀立于患者右侧，扶镜手立于患者两腿间。麻醉后常规消毒铺巾，三孔法施术，建立CO2气腹，压力维持在12 mmHg，穿刺5 mm Trocar，置入腹腔镜探查，确定为胃十二指肠穿孔。分别于右锁骨中线平脐、右腋前线肋缘下穿刺5 mm Trocar作为主操作孔与辅助操作孔(图1)。吸净穿孔灶周围渗液、脓液(图2)，如为胃溃疡，需取穿孔周围组织送病理检查。用3-0可吸收缝线缝合穿孔部位，并常规用大网膜覆盖(图3、图4)。反复以温生理盐水冲洗病灶、腹腔，直至冲洗液清亮并吸净。视炎症、腹腔感染程度留置温氏孔和(或)盆腔引流管。开腹组行传统修补术，取上腹正中或右上腹经腹直肌切口，手术过程与腹腔镜组相似。

图1 胃十二指肠穿孔修补术Trocar位置图2 胃穿孔周围可见弥漫性渗出、脓苔

图3 胃穿孔腹腔镜下缝合修补图4 大网膜覆盖于穿孔处

1.3 术后处理与随访 术后继续持续胃肠减压、禁食、抑酸、抗感染。观察并记录患者手术及术后恢复情况，主要包括手术时间、术中出血量、引流管情况、胃管与尿管留置时间、禁食时间、住院时间、住院费用及术后并发症发生率(术后切口感染、肺部感染等)。术后1个月复诊，常规行上消化道胃镜检查，此后通过门诊或电话随访，每半年1次，末次随访日期为2017年11月1日。

1.4 统计学处理 数据录入EXCEL软件，采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料的组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法。检验水准设为0.05。

2 结 果

腹腔镜组手术时间长于开腹组，手术费用、麻醉费用更高，但术中出血量、总住院时间、留置胃管时间、禁食时间、留置引流管时间优于开腹组(P<0.05)，尿管留置率低于开腹组；两组总住院费用差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

开腹手术后切口感染率较高(19.0% vs.0，P<0.05)，两组患者术后肺部感染、腹腔感染发生率相近。两组各有1例患者术后转ICU进一步治疗，未出现术后腹腔出血。开腹组未出现再次手术或复发穿孔，腹腔镜组再次手术、复发穿孔各1例，但两组相比差异无统计学意义(P>0.05)。开腹组1例患者术后发生切口疝，并于术后半年行手术治疗。开腹组2例患者死亡，其中1例为81岁男性，术前有感染性休克、肺部感染、急性肾功能不全，于术后20 d死于多器官功能衰竭；另1例为64岁男性，术前有急性肾功能不全，术后5 d病情加重转至ICU抢救，于术后30 d死于感染性休克、多器官功能衰竭。

组别性别(n)男女年龄(岁)穿孔部位(n)十二指肠胃急腹痛时间(h)合并症(n)∗高血压病糖尿病肺部感染感染性休克白细胞水平(×109/L)腹腔镜组58550．4±19．1511211．9±14．3826215．1±6．7开腹组811955．4±19．7782214．4±14．812314614．4±7．0统计值3．7681．6910．2041．136⁃⁃⁃⁃0P值0．0690．1950．6510．2881．0001．0000．7070．4870．495

*采用Fisher确切概率法

组别术中出血量(ml)手术时间(min)总住院时间(d)留置胃管时间(d)禁食时间(d)留置引流管时间(d)留置尿管例数[n(%)]留置尿管时间(d)腹腔镜组8．0±7．580．7±23．98．3±3．54．3±1．74．9±1．26．5±1．639(61．9)4．6±3．3开腹组11．5±9．7 63．3±20．513．9±7．95．2±1．56．5±2．09．0±3．689(89．0)5．2±3．3统计值5．78524．52727．67111．10834．51726．04916．2821．051P值0．0170．0000．0000．0010．0000．0000．0000．307

续表2

组别费用情况(元)总费用手术费用麻醉费用并发症(n)∗切口感染腹腔感染肺部感染死亡复发切口疝总计腹腔镜组17419．0±10364．72225．7±252．41443．8±342．90210104开腹组20412．4±17450．41701．8±397．41084．2±425．6191220125统计值1．51587．21931．889⁃⁃⁃⁃⁃⁃⁃P值0．2200．0000．0000．0000．5601．0000．5230．3871．0000．003

*采用Fisher确切概率法

3 讨 论

胃、十二指肠溃疡性穿孔是普通外科常见急腹症之一，对于空腹穿孔、腹膜炎局限、不耐受手术或不愿意手术的患者[3]，可采取保守治疗。非手术治疗也能获得满意效果[1，4]，然而我们发现，部分患者手术时可见腹腔内弥漫性炎症，甚至腹腔内较多食物残渣、上消化道液，而部分高龄[5]、基础疾病多的高危人群行保守治疗往往预后不佳[6]，提示从保证临床安全、减少远期并发症而言，手术仍是重要的治疗手段。尽管传统开腹手术疗效确切，但手术创伤大、术中出血量多，术后康复较慢，并发症多。随着腹腔镜技术的发展，由于具有创伤小、术后康复快等优点[7]，同时对腹腔污染的冲洗更清楚、彻底，腹腔镜下行穿孔修补术已逐渐替代传统开腹手术。

本研究中，与开腹手术相比，尽管腹腔镜组手术时间更长，但术中出血少，留置胃管时间、禁食时间、留置引流管时间、总住院时间等明显减少，体现了腹腔镜手术治疗胃、十二指肠穿孔的技术优势。由于腹腔镜手术切口小，对患者机体刺激更少。此外，由于腔镜更清楚的视野优势，能更彻底地清除腹腔污染，术后患者胃肠道功能恢复更快，利于胃蛋白酶及胃肠道激素水平的恢复[8]，炎症反应更轻[9]。随机对照研究表明，腹腔镜术后芬太尼用量较少，总住院时间较短，在治疗上消化道溃疡穿孔方面具有一定优势[10]。腹腔镜组手术费用、麻醉费用略有增加，总费用两组差异无统计学意义(P>0.05)，表明腹腔镜手术并不增加总住院费用。

尽管腹腔镜与开腹手术治疗胃、十二指肠溃疡穿孔已有较多报道，与其他报道不同的是，本研究发现，由于麻醉方式、麻醉药物不同，腹腔镜组术前留置尿管率明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，表明腹腔镜手术更利于实现术后快速康复，可降低患者留置尿管率，减少相应不适感。因此，腹腔镜术前及术中留置尿管并非十分必要，可进一步实现“无管化”。我们发现，腹腔镜组能更早进食，留置胃管、引流管的时间较开放组明显缩短，且差异有统计学意义(P<0.05)，术后并未增加并发症发生率。

研究表明，开腹手术后并发症发生率较高，可高达29.3%[11]。我们的研究发现，开腹手术后并发症发生率较高，主要为术后切口感染，发生率可高达19.0%。术后切口感染是开腹手术常见并发症之一，也是使患者术后住院时间较长的主要原因之一。本研究中，开腹组2例患者术后死亡，来诊时病史较长，术前已出现严重的感染性休克及其他器官功能不全，开腹手术探查修补术后死于多器官功能衰竭。开腹组1例患者发生切口疝，两组相比差异无统计学意义(P>0.05)。虽然腹腔镜组1例出现复发穿孔，但与开腹组相比，差异无统计学意义(P>0.05)，患者经保守治疗一周后出院。但这也提醒我们，必须更好地掌握腹腔镜技术，对于穿孔时间较长、术中发现穿孔周围水肿严重的病例，应妥善缝合，减少穿孔周围组织的切割及张力，从而促使穿孔顺利愈合。两组术后均出现腹腔感染病例，考虑与腹腔污染严重、术中冲洗不彻底有关，提示术中冲洗必须彻底。我们的经验是术中使用大量温生理盐水冲洗腹腔，自穿孔部位开始，逆时针至肝脏上下方、右结肠旁沟、盆腔、左结肠旁沟、盆腔、右结肠旁沟、肝脏上下方、穿孔部位、左膈下，边冲洗边吸取冲洗液及污染物，最后再检查冲洗肠间隙积液及污染物，这样能更彻底的冲洗腹腔，利于术后恢复及减少腹腔感染的发生。腹腔镜手术视野清晰，术中冲洗确切，且腹壁切口小，对患者机体刺激更小，因此，可明显减少术后并发症的发生。

综上所述，与开腹手术相比，腹腔镜手术能明显缩短禁食、留置胃管时间及住院时间，降低尿管留置率及术后并发症发生率，治疗胃、十二指肠溃疡穿孔具有较明显的微创优势。

参考文献：

[1] 陈钢,刘业星,张朝军,等.胃十二指肠溃疡穿孔连续5年115例非手术治愈报道[J].中华胃肠外科杂志,2017,20(7):820-823.

[2] 陈孝平,汪建平.外科学[M].8版:人民卫生出版社,2013:355-356.

[3] Søreide K,Thorsen K,Harrison EM,et al.Perforated peptic ulcer[J].Lancet,2015,386(10000):1288-1298.

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[7] 姚志刚,胡国华,汪琳琳,等.腹腔镜修补术治疗胃十二指肠溃疡穿孔的临床应用价值[J].腹腔镜外科杂志,2017,22(11):813-815.

[8] 伍贵祥,邓建民.腹腔镜下急性胃十二指肠穿孔修补术对胃肠道功能的影响[J].中国现代普通外科进展,2017,20(2):134-136.

[9] 靳和平.腹腔镜胃穿孔修补术治疗胃穿孔对炎症因子的影响[J].腹腔镜外科杂志,2017,22(10):734-737.

[10] 王啟巍,葛步军,黄琦.腹腔镜与开腹上消化道溃疡穿孔修补术的随机对照研究[J].中华胃肠外科杂志,2017,20(3):300-303.

[11] 马力.腹腔镜与开腹修补术治疗上消化道溃疡穿孔疗效比较[J].新乡医学院学报,2017,34(6):482-484.