经脐单部位三通道腹腔镜胆总管囊肿根治术的临床体会(附48例报告)

何少华，汤坤彬，徐 迪

(福建省立医院，福建 福州，350000)

多年来胆总管囊肿完整切除、肝管空肠Roux-en-Y吻合术已成为胆总管囊肿开放手术的标准术式[1]。1995年Farello等[2]首先报道腹腔镜胆总管囊肿切除、肝管空肠Roux-en-Y吻合术治疗胆总管囊肿。国内自2002年开始报道腹腔镜胆总管囊肿切除[3]、肝管空肠Roux-en-Y吻合术治疗先天性胆总管囊肿。近年腹腔镜技术治疗胆总管囊肿逐渐普及，其中空肠空肠Roux-Y吻合是经脐部切口提出腹壁完成的，自2015年我们采用经脐单部位多通道入路完成腹腔镜先天性胆总管囊肿根治性切除术48例，手术效果满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2015年6月至2017年4月采用经脐单部位多通道腹腔镜先天性胆总管囊肿根治性切除术、肝管空肠Roux-en-Y吻合术治疗胆总管囊肿患儿48例，其中男13例，女35例；15个月～8岁，平均(2.3±0.7)岁，术前均行B超、CT及MRCP检查，明确诊断为胆总管囊肿，其中按Todani分型，Ⅰ型32例，Ⅳ型16例。

1.2 手术方法 术前常规洗肠，留置胃管、导尿管，以排空胃、结肠及膀胱。气静全麻与骶麻联合麻醉，患儿取头高30度仰卧位，略向左倾斜，右上腹及腰垫高[4-5]。脐部正中切开3 cm，脐轮处穿刺10 mm Trocar，距其上方2 cm两侧分别斜行向外45°穿刺5 mm、3 mm Trocar(图1)。建立气腹，压力维持在10～12 mmHg。分别于剑突下、右季肋部经腹壁穿入固定线悬吊肝圆韧带及胆囊底部相应胆囊床被膜，将肝脏上牵至腹壁，以利肝门的显露(图2)。超声刀松解胆囊与十二指肠、囊肿间的粘连，用动脉夹结扎胆囊动脉(图3)，游离胆囊至胆囊管与胆总管交界处，分离胆总管囊肿前壁腹膜，暴露胆总管囊肿前壁。切开囊肿前壁，吸尽胆汁(图4、图5)，紧贴囊肿壁游离囊肿后壁，注意避免损伤门静脉，横断胆总管囊肿。用肠钳向下牵拉十二指肠，超声刀贴囊肿壁游离至囊肿远端变细与胰管汇合处，用Hem-o-lok夹闭胆总管远端，切除远侧囊壁。同样用超声刀游离近侧部分囊肿壁，至其与正常肝总管交界处，确认左右肝管开口，横行切断并切除近侧囊肿。上翻横结肠，确认Treitz韧带，距Treitz韧带25 cm处作为预定切开部位，将脐部切开，提出空肠，在预定切开部位以直线切割吻合器横断空肠，将近端空肠与距断端20 cm的远端空肠顺向侧侧重叠靠拢，重叠部分长约4 cm，重叠两端各缝一针固定，于重叠部分两肠管相对应的对系膜缘侧肠壁分别切开约1 cm，分别置入直线切割吻合器的钉仓座、抵钉座，完成重叠空肠侧壁的切开吻合，5-0薇乔缝线缝合空肠对系膜缘切开部分，完成空肠侧侧吻合(图6、图7)。将空肠顺次还纳回腹腔，于结肠中动脉右侧无血管区切开，将肝支空肠袢穿经结肠后隧道适当长度并固定(图8)，肝支空肠袢上提至肝门。根据肝总管直径，切开空肠端对系膜缘肠壁。于右季肋部穿入4-0 PDS缝线作为悬吊线，缝至肝总管右侧9点处浆膜层，适当悬吊肝总管，便于吻合，用4-0可吸收免打结倒刺缝线连续缝合肝总管后壁与肠管后壁，用4-0可吸收免打结倒刺缝线连续缝合肝总管前壁与肝支空肠袢前壁(图9、图10)。冲洗腹腔，经脐右侧Trocar导入引流管，置于Winslow孔处。确定无出血后，排气，拔除Trocar，缝合切口，术后测量脐部切口长2.5～3.0 cm(图11)。

图1 Trocar分布 图2 悬吊肝圆韧带

图3 结扎胆囊动脉图4 游离胆总管囊肿

图5 穿刺吸尽胆汁图6 空肠侧侧吻合

图7 检查吻合口图8 打通结肠后隧道

图9 肝总管空肠吻合 图10 肝总管空肠吻合

图11 术后切口

2 结 果

患儿均在腹腔镜监视下完成先天性胆总管囊肿彻底切除，空肠空肠及肝总管空肠Roux-en-Y吻合术。手术时间170～240 min，平均(194.40±13.20) min；术中出血量6～14 ml，平均(8.70±1.30) ml，无术中或术后需输血者，无中转开放。肝肠吻合口直径0.9～1.2 cm，腹腔引流管放置3 d。术后72 h复查B超，无腹腔积液，拔除腹腔引流管。患儿术后第2天即可下床活动，第3天开始进食，5 d内切口疼痛基本消失，可随意活动，未发生切口感染。术后住院6～9 d。术后随访6个月，复查B超，肝总管及肝内胆管无扩张。未发生胆汁反流性胃炎及胆管炎。

3 讨 论

胆总管囊肿的发病率在亚洲国家高于欧美国家，据报道，平均每1 000个出生活婴中就有1个患有胆总管囊肿，女性发病率远高于男性，约4∶1。先天性胆总管囊肿彻底切除胆总管囊肿，同时矫治胰胆管合流异常、重建胆道是根治手术的关键。按Todani分型，胆总管囊肿可分为五型，临床上常见的为囊肿型、梭型。胆总管囊肿患儿常表现为腹痛、黄疸及右上腹包块，如不及时治疗，可能引起肝功能损害、胆道穿孔、出血，甚至癌变，唯一可靠的治疗方式为根治性手术。对于Ⅰ型胆总管囊肿(即胆总管囊状或梭状扩张)、Ⅳ型胆总管囊肿(即合并肝内胆管扩张)需行囊肿切除、肝总管空肠Roux-en-Y吻合术。随着医疗水平的发展及各种腔镜器械的应用，近年文献多采用腹腔镜手术治疗[6-8]。随着微创理念的推广，单一切口腹腔镜手术在普通外科得到了飞速发展，尤其小儿外科，单一切口腹腔镜手术已应用于腹股沟疝疝囊高位结扎术、脾切除术、肾切除术、精索静脉曲张高位结扎术等，且广泛应用于阑尾切除术，在原有腔镜微创的基础上进一步减小了手术创伤与疤痕。本研究中患儿术后恢复良好，脐部切口小，达到微创、美观的效果。Farello于1995年首先报道于腹腔镜胆总管囊肿根治术中应用Endo-GIA与Endostapler、胆肠吻合与肠肠吻合采用4-0肠线间断缝合纤维素胶封闭，术后患儿恢复顺利，7 d出院。Diao等[9]最早报道经脐单切口腹腔镜肝管空肠Roux-en-Y吻合术治疗小儿先天性胆总管囊肿，疗效较好。

目前对于经脐单部位腹腔镜技术在儿童患者中的应用报道较少，原因可能为单部位腹腔镜重建手术操作难度大(腹腔内手术视野暴露困难、操作器械活动度小、器械相互碰撞、镜头与手术器械平行)、学习曲线长、无专门为儿童设计的单部位腹腔镜器械。我们体会，在保证安全、疗效的前提下，经脐单部位腹腔镜手术与传统腹腔镜手术疗效相当，具有更佳的美容效果[10]。我们认为：(1)单部位手术时，操作通道的建立尤为重要，两枚操作Trocar均为斜行向外45°穿刺置入，且5 mm、3 mm Trocar各一枚，增加了操作距离，保证三角操作原则，直径不一的Trocar头部高低不同，避免操作时的互相碰撞。(2)游离切除囊肿前，将肝圆韧带及胆囊底部相应的胆囊床被膜缝合悬吊固定；肝总管空肠吻合前，将肝总管悬吊固定，可增加手术操作空间，局部组织的相对固定便于手术游离、吻合等操作，可降低手术难度[11]。(3)使用直线切割吻合器完成空肠侧侧吻合，操作时间缩短，吻合口对合整齐严密，保证了手术质量。(4)在肝管空肠吻合时使用可吸收倒刺缝线，缝合收紧时不易滑脱，无需助手器械辅助，缝合结束后一般无需打结。多项动物及尸体实验均证实，倒刺缝线的平均爆破压力为100 mmHg，其中最小爆破压力也远远高于胃肠道静息及蠕动时的峰值压力[12-14]。而来自于Fowler等[15]的研究显示，倒刺缝线对抗细菌粘附作用与其他单股可吸收缝线相似，具有良好的安全性、有效性。可吸收倒刺缝线的应用降低了腹腔镜下缝合难度、缩短了缝合时间与手术时间，并缩短了学习曲线[16]。

综上所述，随着手术设备的改进、技术的进步，单部位腹腔镜技术的应用会越来越广泛，经脐单部位三通道腹腔镜胆总管囊肿根治术可达到传统腹腔镜手术相同的效果，脐部切口更加隐蔽美观，实现了腹部无可见疤痕的微创效果。虽然其学习曲线相对较长，术者需积累手术经验、增加熟练程度，但熟练掌握手术技巧后可取得传统腹腔镜手术的效果。

参考文献：

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