3D腔镜在甲状腺手术中的临床应用

黎东伟，李君久，熊秋华，张慧嫦，莫大超，孙 达，欧阳君

(东莞东华医院，广东 东莞，523110)

腔镜甲状腺切除术因具有良好的手术视野、优越的美容效果，目前在甲状腺疾病外科治疗中得到广泛应用，随着3D腹腔镜系统的出现，腔镜甲状腺切除术进入了3D时代。现总结2015年1月至2015年12月我院收治的接受胸乳入路3D腔镜甲状腺切除术的56例甲状腺疾病患者的临床资料，将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年1月至2015年12月在我院接受胸乳入路3D腔镜甲状腺切除术的56例患者，18～56岁，其中男15例，女41例；26例良性结节患者行单侧次全切除术，12例行双侧次全切除术；10例甲亢患者行双侧次全切除术；7例早期分化型甲状腺癌患者行患侧全切对侧次全切除术；1例行患侧全切对侧次全切除加中央组淋巴结清扫。

1.2 手术方法 采用3D高清腹腔镜系统。均采用气管插管全麻，患者取仰卧分腿位，颈肩部略垫高，上肢外展，术者立于患者两腿间，监视器置于患者头部，助手立于患者左侧、右侧。先于左侧乳房内侧缘做长约10 mm的皮肤切口至皮下组织层，10 mm Trocar自此切口穿至胸骨角前方，插入分离棒，分离皮下间隙(图1)，注入CO2气体，压力维持在6 mmHg，置入腔镜。分别于左、右乳晕上缘做5 mm切口，经皮下疏松组织将5 mm Trocar插至所分离的间隙。用超声刀向上分离颈前皮下间隙，上至甲状软骨，左、右至胸锁乳突肌外缘，建立手术操作空间(图2)。切开颈白线，经皮肤用4号丝线缝吊颈前肌，分离显露甲状腺(图3)。用超声刀切开甲状腺峡部，显露气管作解剖标记，紧贴甲状腺，在甲状腺真假包膜间操作(图4)，显露、凝固切断甲状腺各供血血管，自下而上、自外向内游离切除腺体(图5)，切除的标本装入标本袋取出送冰冻检查(图6)。根据疾病行甲状腺单侧腺叶次全切除、双侧腺叶次全切除、患侧腺叶全切对侧腺叶次全切除或加中央组淋巴结清扫术，术中可行喉返神经探查(图7)。用可吸收缝线缝合颈白线、舌骨下肌群(图8)，甲状腺切面放置引流管一根，自一侧乳晕切口引出并固定。生物胶粘合各切口，结束手术。

图1 初始建立皮下隧道(3D截图均为双屏显示图片) 图2 建立手术操作空间

图3 缝吊颈前肌，显露腺体 图4 自下叶起沿甲状腺真假包膜之间游离腺体

图5 自外侧向内侧游离腺体 图6 标本放入标本袋取出

图7 显露左侧喉返神经 图8 缝合颈白线

2 结 果

手术均顺利完成，无中转开放手术。手术时间40～165 min，平均(102.6±44.2) min；术中出血量5～50 ml，平均(16.2±7.7) ml；术后引流总量30～226 ml，平均(90.6±34.7) ml；术后引流时间2～4 d，平均(2.6±0.5) d；术后住院3～7 d，平均(4.3±1.7) d。术后第2天1例患者发生一过性声嘶，静推地塞米松10 mg/d，应用3 d，术后1周完全恢复；无呼吸困难、窒息、抽搐、呛咳等并发症发生。

3 讨 论

传统甲状腺切除术会在颈前留下明显的手术瘢痕，严重影响颈部美观。腔镜技术的应用避免了常规手术对颈前外观的不良影响[1]。目前在甲状腺良性结节、甲亢、早期分化型甲状腺癌的外科治疗上，腔镜甲状腺切除术得到了广泛应用，并成为大多数掌握此技术的医院的首选术式[2]。随着科学技术的发展，腔镜、电子、光学等设备的研发，现代外科学向更精准、更微创的方向发展，力求进一步减小创伤、提高安全性、减少并发症、促进患者康复[3]。自Jourdan完成了世界上首例3D腹腔镜胆囊切除术[4]，3D腹腔镜在外科手术中得到越来越多的应用，近年也逐渐应用于腔镜甲状腺切除术。

3D腹腔镜系统最突出的优势在于深度觉与空间方位。3D腹腔镜手术为术者还原了一个真实视觉中的三维立体手术视野，可在各脏器间寻找病变部位，进行精确的切除与重建。术中需缝合打结时，可准确判断缝合位置的深浅，很清晰的分辨空间脏器的深度感及立体感，在不导致损伤的基础上加快缝合速度。因此3D腹腔镜系统极大地提高了复杂手术的操作精度，同时缩短了简单手术的操作时间；而在复杂手术操作中，3D腹腔镜系统增加了手术的安全性[5]。3D腹腔镜不改变术者的手术习惯、操作步骤，还能显著缩短初学者的学习时间，使其掌握操作技巧更快。Silvestri等[6]、Storz等[7]、Votanopoulos等[8]的研究均表明，3D立体视野给术者更逼真的视觉感受，3D视觉下完成任务更快速、错误率更低、时间更短，3D腹腔镜的立体视野对有无腹腔镜手术经验的医生均有帮助，对于毫无内镜操作经验的初学者学习腹腔镜操作的帮助较大。

3D腹腔镜系统还原器官、组织、神经血管的立体层次结构，在3D腔镜的手术视野下，甲状旁腺、甲状腺血管、喉返神经等分布走行清晰可见，处理得心应手，最大限度地保护了甲状旁腺、神经，减少了术中出血量，降低并发症发生率，缩短了手术时间[9]。分离手术操作空间时，3D显示系统使颈阔肌下疏松层面的显示更立体、清晰，分离时创面出血更少，分离速度更快。剥离腺体、离断甲状腺血管时，3D腹腔镜也能立体显示腺体真假包膜间的疏松间隙，血管分布清晰可见，切除腺体更加精准，出血减少。3D腹腔镜在甲状腺手术中最主要的优势体现在喉返神经及甲状旁腺的显露、保护方面。在3D腹腔镜下，甲状腺腺体真假包膜间的疏松膜状结构非常清晰，切除腺体时遵循“囊内切除”的原则，沿真假包膜间剥离，不刻意显露神经及甲状旁腺，则可保护喉返神经及甲状旁腺。需显露神经时，尤其行甲状腺癌腺体全切及中央组淋巴结清扫时，3D腹腔镜对喉返神经、甲状旁腺的保护作用尤为明显，精准的立体感、深度感使显露喉返神经、甲状旁腺更加容易，其中喉返神经入喉处的处理是手术难点，利用3D腹腔镜使此处喉返神经的分支及周围细小血管显露更加清晰，空间关系更明确，避免此处细小血管的损伤出血及因此引起的入喉处神经损伤[10]。本组无抽搐并发症发生，但1例发生一过性声嘶，为甲状腺癌患者，考虑原因为神经水肿的可能性大。缝合颈白线及颈前肌群，3D腹腔镜系统的深度觉与空间方位的优势在缝合打结时更加明显，其缝合速度明显快于2D腹腔镜。3D腹腔镜手术的适应证范围与传统2D腹腔镜手术基本相同，适合腹腔镜手术治疗的甲状腺疾病均可采用3D腹腔镜系统。因此，3D腹腔镜系统可广泛应用于甲状腺良性结节、甲亢、早期分化型甲状腺癌等。

当然，3D腹腔镜手术系统也有不足之处，如部分术者使用3D腹腔镜系统后容易出现视疲劳、头痛、面部不适等不良反应；近视人员佩戴3D眼镜有所不便；佩戴3D眼镜有时出现镜片起雾影响操作等。但随着技术的进步，尤其裸眼3D系统的发展，上述缺点会得到克服。

总之，3D腹腔镜系统还原了真实视觉中的三维立体手术视野，使腔镜甲状腺手术更精准、微创，为甲状腺外科带来了新的方向，随着腹腔镜微创技术的发展，立体视觉会成为未来手术操作的主流，3D腹腔镜手术系统在甲状腺疾病外科治疗中会得到越来越广泛的应用[11]。

参考文献：

[1] Choi JY,Lee KE,Chung KW,et al.Endoscopic thyroidectomy via bilateral axillo-breast approach (BABA):review of 512 cases in a single institute[J].Surg Endosc,2012,26(4):948-955.

[2] Zhang W,Jiang DZ,Liu S,et al.Current status of endoscopic thyroid surgery in China[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2011,21(2):67-71.

[3] 方驰华,刘文瑛,钟世镇.3D胆道外科的现状与发展[J].中华消化外科杂志,2014,13(6):489-492.

[4] McLachlan G.From 2D to 3D:the future of surgery?[J].Lancet,2011,378(9800):1368.

[5] 房学东.3D腹腔镜的研究进展[J/CD].中华结直肠疾病电子杂志,2014,3(4):234-236.

[6] Silvestri M,Simi M,Cavallotti C,et al.Autostereoscopic three-dimensional viewer evaluation through comparison with conventional interfaces in laparoscopic surgery[J].Surg Innov,2011,18(3):223-230.

[7] Storz P,Buess GF,Kunert W，et al.3D HD versus 2D HD:surgical task efficiency in standardised phantom tasks[J].Surg Endosc,2012,26(5):1454-1460.

[8] Votanopoulos K,Brunicardi FC,Thornby J,et al.Impact of three-dimensional vision in laparoscopic training[J].World J Surg,2008,32(1):110-118.

[9] 邹兆伟,黄宗海,李强,等.3D腹腔镜在经胸乳入路甲状腺次全切除术中的临床效果[J].南方医科大学学报,2014,34(8):1233-1234.

[10] 郑民华,马君俊.3D腹腔镜手术技术专家共识(2015)[J].中国实用外科杂志,2015,35(9):967-969.

[11] Mercante G,Battaglia P,Manciocco V,et al.Three-dimensional minimally invasive video-assisted thyroidectomy:preliminary report[J].J Exp Clin Cancer Res,2013,32:78.