Polaris™ Loop支架管在输尿管镜碎石手术中的应用价值*

班勇，王振兴，王倩倩，罗光恒，杨秀书，刘军

（贵州省人民医院 泌尿外科，贵州 贵阳 550002）

双J管自1978年FINNEY初次制造以来，经过不断完善，依靠良好的内引流和内支架功能，广泛应用于泌尿外科临床，是一种非常重要的支架管。尽管双J管在输尿管手术不可或缺，但作为一种内置异物，其不适感、感染及结垢等并发症客观存在[1-2]，文献报道其发生率10%～85%。如何减少支架管相关的并发症，一直是泌尿外科领域研究热点，其主要包括2个方面：①通过生物材料和涂层改进，改善支架管的生物相容性，降低细菌生物膜的形成和感染发生率；②通过支架管结构改变，降低支架管对膀胱刺激带来的不适感、提高引流效果以及利于或免除后续的膀胱镜下拔管操作[3]。Polaris™ Loop支架管是一种结合上述目标而设计的新型的输尿管支架管。这种支架管用Percuflex聚烃烯高分子共聚物制成，生物相容性高于传统双J管所应用的聚氨酯。其近端较硬带且有亲水的水凝胶涂层，容易绕过梗阻部位进入肾盂，其尾端设计成漂浮的鱼尾状双线圈结构，既减少对膀胱的刺激，又有利于膀胱镜下双J管的拔除。Polaris™ Loop双J管是否优于传统的双J管，目前在国内相关报道甚少。本文回顾性分析贵州省人民医院手术治疗的输尿管中下段结石患者，探讨双J管和Polaris™ Loop支架管对患者术后生活质量的影响，评估其治疗的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年9月-2016年6月该院手术治疗的输尿管中下段结石患者138例。其中，男性73例，女性65例；年龄23～66岁，平均45岁；输尿管中段结石40例，输尿管下段结石98例；结石直径0.7～1.7 cm，均为单侧。对照组71例留置双J管患者，其中中段结石留置20例，下段结石留置51例；实验组67例留置Polaris™Loop支架管，其中中段结石留置18例，下段结石留置49例。

1.2 手术方法

全身麻醉后，取截石位，常规消毒铺敷，7.8/9.8 F输尿管镜直视下插入膀胱，在3 F输尿管导管指引下进入输尿管内，找到输尿管结石，用钬激光（2.0 J，10 Hz，光纤550 μm，以色列LUMENIS公司）将结石击碎，留置斑马导丝，沿导丝留置双J管（6 F/26 cm/美国巴德公司）或Polaris™ Loop支架管（6 F/26 cm/美国波士顿科学公司），位置满意后抽出导丝，留置14 F尿管。两组均由同1位手术熟练的外科医生完成，术后1个月在门诊手术室膀胱镜下拔出双J管。方法：截石位，常规消毒铺敷，舒泰经尿道注入麻醉1 min后，直视下插入21 F膀胱镜，找到双J管膀胱段，用异物钳夹住拖出体外。见图1、2。

1.3 观察指标

两组患者均在术后第2天拔出尿管。比较两组手术时间和碎石情况；比较两组在拔除尿管后第1天、术后第1周、术后第2周、术后第4周、术后第12周、术后第24周及术后第48周国际前列腺症状评分（international prostate symptom score, IPSS）、 生 活 质量（quality of life, QOL）评分、膀胱过度活动症（over active bladder questionnaire, OABSS）评分及疼痛视觉评分（virtual prototyping system, VAPS）。记录术后第3天尿白细胞、尿红细胞情况、双J管附壁结石、发热、腰痛、尿频、尿急、尿痛、双J管移位及断裂情况。

图1 双 J 管

图2 Polaris ™ Loop支架管

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 18.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验或重复测量设计的方差分析，计数资料以率（%）表示，比较行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般情况比较

所有患者术前IPSS为0～7分，QOL为0～1分，OABSS为0～3分。两组年龄、结石直径、结石CT值、镜下血尿、IPSS评分、QOL评分、VAPS评分及OABSS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组患者常规检查结果

138例输尿管结石手术患者中，对照组术后第3天52例（73.2%）尿常规中见白细胞，尿红细胞63例（88.7%）；48例（67.7%）出现尿频、尿急及尿痛；腰部疼痛9例（12.7%）；拔出尿管1周内发热5例（7%），其中3例加强抗感染后好转，2例留置尿管抗感染治疗后好转；膀胱镜下拔管时见膀胱段支架管有附壁结石4例（5.6%），无支架管移位、断裂患者。实验组46例（70.7%）尿常规中见白细胞，尿红细胞50例（76.9%），11例（16.9%）出现尿频、尿急及尿痛，拔出尿管1周内发热1例（1.5%），抗炎后好转；4例（6.1%）出现腰痛，无双J管移位、断裂患者。对照组手术时间为12～29 min，平均（11±4）min，结石均粉末化，无结石返回肾脏，其中15例结石位置输尿管息肉形成，无管腔狭窄；实验组手术时间为13～28 min，平均（14±5）min，结石均粉末化，无结石返回肾脏，其中17例结石位置输尿管息肉形成，无管腔狭窄；两组手术时间和术中碎石比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 两组IPSS、QOL、OABSS及VAPS评分比较

两组术后IPSS、QOL、OABSS、VAPS评分比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间IPSS、QOL、OABSS、VAPS评分有差异（F=27.59、45.026、38.813 和 17.428，P=0.035、0.019、0.024和 0.039）；②两组间IPSS、QOL、OABSS、VAPS评分有差异（F=18.75、34.061、30.152和 21.482，P=0.021、0.037、0.027和0.041），两组在留置支架管期间各项评分比较低，实验组比对照组效果较好；③两组IPSS、Qol、OABSS、VAPS评分变化趋势有差异（F=21.42、18.472、24.401和 19.721，P=0.011、0.032、0.024和0.039）。见表2～5和图3～6。

2.4 两组术后并发症比较

与对照组比较，实验组在尿频、尿急、尿痛及附壁结石比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。实验组低于对照组，说明留置Polaris™ Loop支架管对于近期内改善患者下尿路刺激症状有优越性。两组术后尿白细胞、尿红细胞、发热、腰痛、支架管移位及断裂比较，差异无统计学意义（P＞0.05），表明留置Polaris™Loop支架管在术后其他并发症与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表6。

表1 两组一般情况比较

表2 两组不同时间IPSS评分比较 （±s）

表2 两组不同时间IPSS评分比较 （±s）

组别 拔尿管后第1天 术后第2周 术后第4周 术后第12周 术后第24周 术后第48周对照组（n =71） 8.20±3.28 19.4±2.83 11.7±3.46 5.01±2.76 3.89±1.33 3.08±1.74实验组（n =67） 3.89±1.67 9.01±3.89 8.22±3.20 4.77±2.12 3.33±1.61 3.20±1.76

表3 两组不同时间Qol评分比较 （±s）

表3 两组不同时间Qol评分比较 （±s）

组别 拔尿管后第1天 术后第2周 术后第4周 术后第12周 术后第24周 术后第48周对照组（n =71） 4.23±2.61 4.42±1.26 4.01±1.83 3.21±1.37 2.85±1.24 2.46±0.55实验组（n =67） 2.07±1.13 1.95±1.38 1.66±1.24 1.29±1.06 1.46±1.09 1.73±1.01

表4 两组不同时间OABSS评分比较 （±s）

表4 两组不同时间OABSS评分比较 （±s）

组别 拔尿管后第1天 术后第2周 术后第4周 术后第12周 术后第24周 术后第48周对照组（n =71） 13.44±2.92 20.32±3.26 15.74±3.68 4.05±1.37 3.21±1.24 1.32±1.37实验组（n =67） 9.65±1.54 9.22±2.83 8.46±2.82 4.68±1.78 3.58±1.36 1.38±1.12

表5 两组不同时间VAPS评分比较 （±s）

表5 两组不同时间VAPS评分比较 （±s）

组别 拔尿管后第1天 术后第2周 术后第4周 术后第12周 术后第24周 术后第48周对照组（n =71） 4.22±1.74 6.43±2.42 4.34±2.71 2.42±1.57 1.25±0.34 1.16±1.27实验组（n =67） 3.06±1.33 2.69±1.82 2.32±1.42 1.68±1.66 1.23±1.21 1.14±1.25

图3 两组不同时间IPSS评分变化趋势

图4 两组不同时间QOL评分变化趋势

图5 两组不同时间QABSS评分变化趋势

图6 两组不同时间VAPS评分变化趋势

表6 两组术后并发症比较 %

3 讨论

双J管为体内异物，由于每个患者体质差异和对异物的反应不同，所以并发症的轻重程度也不同。短期留置双J管并发症主要包括血尿、膀胱刺激症状、下腹部不适及腰部疼痛等。长期留置双J管出现的支架管相关症状主要有管周附壁结石形成、双J管移位、遗忘、拔管断裂及双J管相关感染[3]，储尿期症状、排尿期症状、OAB症状、血尿及疼痛等[4]。徐林飞等[5]报道在976例留置双J管患者中，107例出现并发症。其中43.93%患者以尿路感染和膀胱刺激症状[6]为主，主要发生在术后1、2周；7.48%患者出现肉眼血尿。

双J管与周围组织轻微摩擦，导致黏膜充血水肿、黏膜溃疡形成等病理变化，常出现血尿、下腹不适、膀胱刺激症状及附壁结石等。尤其是膀胱内留置有盘曲的双J管，其质硬。患者在活动过程中、排尿时由于膀胱内双J管与膀胱黏膜的摩擦、刺激，从而出现下腹不适、尿频、尿急及尿痛等膀胱刺激症状。RANE等研究提示，双J管远端卷曲经过膀胱中线或卷曲不完全，易引起并发症。ALKANDARI等进行的随机对照试验提示双J管膀胱段过长组中度至重度膀胱刺激症发生率高于对照组。而Polaris™ Loop支架管留置于膀胱内并非是盘曲的双J管，而是像鱼尾样的漂浮线圈，对膀胱黏膜的刺激较小，所以下腹不适、膀胱刺激症状也大大减轻。根据本研究中术后问卷调查，在术后1个月内，留置Polaris™ Loop支架管的患者术后IPSS评分、QOL评分，VAPS评分及OABSS评分虽较术前有所升高，但评分仍在轻度范围；11例出现尿频、尿急、尿痛症状；而双J管组评分升高，达中度以上，且46例出现尿频、尿急、尿痛，说明Polaris™ Loop支架管在术后对于患者膀胱刺激症状方面有改善作用。而在拔管后远期各评分均下降至轻度，两者无差异。在术后的其他并发症方面，两者均有尿路感染、尿红细胞及腰痛，两组留置支架管时间较短，形成结石概率低，双J管组出现4例附壁结石，而且实验组因支架管在尿液中漂浮摆动降低结石形成概率，因此只出现1例附壁结石。

若术中留置双J管时未能形成圈，术后容易导致双J管移位。双J管在膀胱内盘曲形成圈，可以较好避免排尿时双J管随尿反流上移[7]。Polaris™ Loop支架管为鱼尾样，膀胱段有两个柔软的线圈，同样可以避免Polaris™ Loop支架管向上移位。本研究中笔者发现，在拔管时Polaris™ Loop支架管较双J管容易夹住、拔除。笔者分析考虑为双J管有一定硬度，在夹住向外拖拉时容易滑脱。而Polaris™Loop支架管膀胱段为鱼尾样设计，漂浮线圈柔软，与异物钳钳齿吻合较好，拖拉时不易滑脱。

近年来国外已开始尝试新的输尿管支架代替双J管以减少双J管引起的并发症[8]。美国波士顿公司最新生产的Polaris™ Loop支架管，具有更好的生物相容性。其独特的外形设计，膀胱线圈可减少膀胱刺激。本研究中，实验组在改善术后膀胱刺激症状优于对照组，因此笔者认为，将Polaris™ Loop支架管应用于泌尿外科手术，对提高患者术后生活质量具有较好的临床意义。但本研究病例数相对较少，可能存在偏倚影响到结果的准确性，需进一步增加大样本的追踪研究。

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